Los cinco países que conforman Asia Central (Kazajstán, Kirguistán, Tayikistán, Turkmenistán y Uzbekistán) tienen una población total de más de 60 millones de personas con una considerable diversidad étnica, cultural y religiosa. En 2019, la región celebró el 30º aniversario de los servicios para el VIH, establecidos en 1989 en las Repúblicas de la antigua Unión Soviética. Las actuales epidemias del VIH y los programas nacionales de control del VIH en los países de Asia Central presentan muchas similitudes, aunque también diferencias. Dada la falta de datos fiables sobre la población afectada por el VIH en Turkmenistán y Uzbekistán, el presente artículo se centrará en Kazajstán, Kirguistán y Tayikistán.
Al firmar la Declaración Política de las Naciones Unidas sobre el fin del SIDA de 2016,1 Kazajstán, Kirguistán y Tayikistán han declarado su compromiso de acelerar los esfuerzos por acabar con la epidemia de SIDA para 2030, lo que implica alcanzar tres objetivos globales. El primero es asegurar que las personas con VIH viven una vida larga y saludable, lo que significa que todas ellas sepan que están infectadas, reciban tratamiento antirretrovírico (TAR) y tengan niveles indetectables de viremia (carga vírica suprimida). El segundo objetivo es reducir el número de nuevas infecciones por VIH. El tercero, eliminar el estigma y la discriminación relacionados con el VIH. Además, los alcaldes de tres grandes ciudades (Almaty, en Kazajstán, y Bishkek y Osh, en Kirguistán) se han comprometido a poner a las ciudades en la vía rápida para acabar con la epidemia del VIH.
Las estimaciones más recientes de ONUSIDA muestran que en 2018 había 26.000 personas infectadas por VIH en Kazajstán, 8.500 en Kirguistán y 13.000 en Tayikistán2. En los últimos años, los tres países han realizado grandes progresos en lo que se refiere a garantizar que más personas se sometan a pruebas de detección del VIH y comiencen a recibir TAR. No obstante, de acuerdo con los datos nacionales comunicados en octubre de 2019, la proporción estimada de personas infectadas por VIH con viremia suprimida en la región permanece muy por debajo de la meta deseada del 73 % necesario para invertir la curva de la epidemia del VIH (Gráfico 1).
Existen muchos factores que continúan alimentando y favoreciendo la epidemia del VIH, y dificultando la articulación de respuestas eficaces. Por consiguiente, a pesar del progreso y los compromisos logrados, resulta improbable alcanzar un control eficaz de la epidemia para 2020 en Asia Central.
Consumo de drogas inyectables. Asia Central se ubica en la ruta del tráfico de Afganistán a Europa, motivo por el que los opiáceos son relativamente accesibles y las tasas de consumo son más elevadas. El creciente número de personas que se inyectan catinonas sintéticas (“sales de baño”) y otras drogas no opiáceas supone un reto adicional para los esfuerzos de prevención del VIH. A finales de 2018, según los datos del programa nacional de lucha contra el VIH, aproximadamente el 40 % de las personas con VIH en Kazajstán y Kirguistán, y el 30 % en Tayikistán declararon haber consumido o consumir drogas inyectables.3 Asimismo, las parejas sexuales de las personas que se inyectan drogas (PWID) representaban una proporción considerable de todas las infecciones por VIH transmitidas sexualmente. Un aspecto inherente al control de la droga y al tratamiento de la drogodependencia en los países de Asia Central ha sido el excesivo énfasis en las medidas punitivas. El registro obligatorio de todas las personas con trastornos adictivos conduce a la restricción de sus derechos civiles, incluida la empleabilidad, y a la reticencia por parte de las personas que se inyectan drogas a recurrir a los servicios sanitarios. La penalización del consumo de drogas ha dado lugar asimismo a elevadas tasas de encarcelamiento. También contribuyen a la diseminación del VIH el acceso limitado a opciones integrales de reducción de daños durante la reclusión, la falta de apoyo eficaz al cumplimiento para los reclusos con VIH, y la continuación limitada de la atención para las personas con VIH que ingresan en un centro penitenciario o salen de este.
Es un hecho ampliamente reconocido que los programas de distribución de agujas y jeringuillas y el tratamiento con agonistas opiáceos disminuyen la incidencia del VIH entre las personas que se inyectan drogas. El tratamiento con agonistas opiáceos también apoya el cumplimiento del TAR por parte de las personas con VIH. Las opciones de tratamiento farmacológico de calidad para la drogodependencia, rehabilitación, recuperación y reintegración social son limitadas. El acceso a los tratamientos con agonistas opiáceos basados en la metadona se mantiene en un nivel alarmantemente bajo en la región: menos del 5 % del número estimado de personas que se inyectan drogas se benefician de los programas existentes.4 A fin de ampliar el acceso al tratamiento, los países tienen previsto realizar pruebas con tratamientos con agonistas opiáceos basados en la buprenorfina. Ni siquiera se han discutido aún otras formas de tratamiento de mantenimiento, como las basadas en la naltrexona de liberación prolongada, la morfina y la heroína para uso médico.
Elevada movilidad. Kazajstán delimita con Rusia, que es el país europeo con la mayor parte de los nuevos diagnósticos de infección por VIH. Asimismo, es uno de los principales destinos de los trabajadores migrantes procedentes de toda la región de Asia Central. De hecho, en los últimos años, la movilidad se ha convertido en un importante factor de riesgo para la transmisión del VIH: el 17,3 % de las personas a las que se diagnosticó VIH en 2018 en Tayikistán declararon haber migrado recientemente y no haber consumido drogas inyectables. Los programas para garantizar las intervenciones transfronterizas de prevención y tratamiento del VIH dirigidas a las poblaciones migrantes se limitan a unos pocos proyectos piloto fragmentados y dejan a la mayoría de los migrantes con VIH sin acceso al tratamiento antirretrovírico.
Estigma y discriminación. El estigma del VIH y la discriminación hacia las personas con VIH por parte de las fuerzas policiales, el personal sanitario y los miembros de sus propias comunidades siguen poniendo trabas al control eficaz de la epidemia del VIH. Las costumbres relacionadas con la tradición, las creencias religiosas y las normas de género que desalientan el debate en torno a la conducta sexual, incluso entre adultos, obstaculizan la prevención exitosa del VIH y los esfuerzos de realización de pruebas selectivas. La epidemia mundial del VIH siempre ha estado ligada a los hombres que mantienen relaciones homosexuales, pero el VIH en esta población es un tema poco estudiado en la región. Las personas transgénero y los hombres que mantienen relaciones homosexuales se enfrentan a una fuerte presión social y estigmatización, con frecuentes casos de violencia contra miembros de la comunidad, lo que también limita el acceso a los servicios.
Prestación de servicios y retos programáticos. Debido a las restricciones de financiación y las rígidas normativas burocráticas relacionadas con la prestación de servicios sanitarios, los países de Asia Central han avanzado con relativa lentitud en lo que se refiere a la adopción de enfoques innovadores y progresistas para la programación de la prevención y el tratamiento del VIH. La mayoría de las pruebas de detección del VIH se realizan por iniciativa de los proveedores sanitarios. Las opciones comunitarias y de autodiagnóstico del VIH son limitadas. Los algoritmos de las pruebas de detección del VIH son complejos y la confirmación del diagnóstico puede tardar bastante tiempo. La transición hacia tratamientos más nuevos y eficaces basados en el dolutegravir ha sido lenta, y muchas personas reciben tratamientos de varios comprimidos menos tolerables y con una mayor tendencia a la farmacorresistencia. La profilaxis previa a la exposición, un método eficaz para prevenir la transmisión del VIH entre personas con un alto riesgo de contraerlo, aún no está totalmente extendida en Asia Central.
Conclusión. Para lograr el control de la epidemia del VIH, los países de Asia Central deberán abordar los factores fundamentales que favorecen la transmisión del VIH e impiden la participación de las personas con VIH y las poblaciones clave, como las personas drogodependientes, las personas transgénero y homosexuales, y otros hombres que mantienen relaciones con hombres, en programas eficaces de prevención y tratamiento. Esto incluye una tolerancia cero ante el estigma y la discriminación relacionados con el VIH, y una defensa intensiva para superar los profundos prejuicios sociales contra las poblaciones clave, así como esfuerzos concertados para ajustar a necesidades específicas las respuestas contra el VIH. El control de la epidemia requerirá asimismo la despenalización del consumo de drogas, y la eliminación del requisito y la práctica de registro de las personas con trastornos de drogodependencia. La programación en torno al VIH debe dejar atrás el enfoque vertical y basarse en una participación comunitaria más activa y significativa. La prevención de nuevas infecciones por VIH requerirá la ampliación del acceso a intervenciones clave de prevención primaria basadas en pruebas, como los programas de reducción de daños y de mantenimiento con fármacos para las personas que se inyectan drogas. Además, resulta urgente adoptar innovaciones, incluida la expansión de las opciones de autodiagnóstico, la profilaxis previa a la exposición y la distribución comunitaria. Teniendo en cuenta la disminución en la financiación externa para la lucha contra el VIH en los países de Asia Central, también es fundamental reunir una fuerte voluntad política y garantizar la optimización de los recursos nacionales para permitir la implementación de intervenciones con base empírica para la prevención del VIH, la realización de pruebas, la vinculación al tratamiento y el apoyo al cumplimiento.
La autora agradece el apoyo de la Sra. Sarina Dane, oficial superior de proyectos en ICAP, Universidad de Columbia, en el desarrollo de este artículo.
Notas
[1] Declaración política sobre el VIH y el SIDA: en la vía rápida para acelerar la lucha contra el VIH y poner fin a la epidemia del SIDA para 2030 (A/RES/70/266). Disponible en https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N16/164/34/pdf/N1616434.pdf?OpenElement.
[2] Datos disponibles en http://aidsinfo.unaids.org/
[3] Anna P. Deryabina y Wafaa M. El-Sadr, “Optimizing HIV prevention and treatment outcomes for persons with substance use in Central Asia: what will it take?”, Current Opinion in HIV and AIDS, vol. 14, núm. 5 (septiembre de 2019). Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6688715/.
[4] Ibid.
2 de diciembre de 2019
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