Чтобы взять под контроль ситуацию с эпидемией ВИЧ в Центральной Азии предстоит ещё немало работы

Пять стран, входящих в состав Центральной Азии, — Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан и Узбекистан — имеют население общей численностью более 60 миллионов человек и отличаются значительным этническим, культурным и религиозным многообразием. В 2019 году отмечается 30 лет работы СПИД-служб, которые были созданы в республиках бывшего Советского Союза в 1989 году. В настоящее время масштабы эпидемии ВИЧ, её особенности и ориентация национальных программ по борьбе с ней в странах Центральной Азии во многом остаются схожими, однако между ними наблюдаются и различия. В связи с отсутствием достоверных данных о людях, живущих с ВИЧ в Туркменистане и Узбекистане, в настоящей статье будет рассмотрена ситуация в Казахстане, Кыргызстане и Таджикистане.

Подписание Казахстаном, Кыргызстаном и Таджикистаном Политической декларации ООН по ВИЧ и СПИДу¹ в 2016 году свидетельствует о намерении этих стран активизировать усилия, направленные на ликвидацию эпидемии СПИДа к 2030 году. Эта задача подразумевает достижение трех ключевых целей. Первая — добиться увеличения продолжительности и повышения качества жизни людей с ВИЧ. Для этого они должны знать о своём статусе и получать антиретровирусную терапию (АРТ), а уровень их виремии должен быть неопределяемым (т.е. у них должна быть подавленная вирусная нагрузка). Вторая цель заключается в сокращении числа новых случаев инфицирования ВИЧ, а третья — в искоренении стигмы и прекращении дискриминации в отношении людей с ВИЧ. Дополнительно к политической приверженности делу борьбы с эпидемией ВИЧ на национальных уровнях, мэры трех крупных городов (Алматы в Казахстане и Бишкека и Ош в Кыргызстане) заявили о готовности ускорить темпы активизации борьбы с эпидемией ВИЧ, подписав Парижскую декларацию. 

Согласно последним оценкам Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), в 2018 году в Казахстане с ВИЧ проживали 26 тыс. человек, в Кыргызстане — 8,5 тыс., в Таджикистане — 13 тыс.². В последние годы все три страны добились существенного прогресса в увеличении количества людей, прошедших тестирование на ВИЧ и начавших получать АРТ. Тем не менее, согласно национальным данным, по состоянию на октябрь 2019 года, доля людей, живущих с ВИЧ имеющих подавленную вирусную нагрузку, от оценочного числа людей, живущих с ВИЧ, остается значительно ниже целевого показателя в 73 процента, достижение которого необходимо для изменения тенденции в развитии эпидемии ВИЧ (график 1).

Несмотря на достигнутый прогресс и принятые странами региона обязательства, ситуацию по ВИЧ-инфекции в Центральной Азии навряд ли удастся взять под контроль к 2020-му году по причине ряда факторов, способствующих распространению ВИЧ-инфекции и препятствующих эффективным мерам по борьбе с ней. 

Употребление инъекционных наркотиков. Незаконный траффик наркотиков через Центральную Азию из Афганистана в Европу способствует доступности опиоидов и приводит к высокому уровню их потребления. Кроме того, растущее число людей, употребляющих инъекционные синтетические катиноны, известные также как «соли», и другие неопиоидные наркотики, ещё более усугубляет ситуацию и препятствует эффективным мерам по предотвращению ВИЧ-инфекции. Согласно данным, собранным в рамках национальных программ по борьбе с ВИЧ, к концу 2018 года в Казахстане и Кыргызстане наркотики инъекционным путем употребляли или продолжают употреблять примерно 40 процентов людей, живущих с ВИЧ, в Таджикистане их доля составляет 30 процентов³. Существенная доля случаев передачи ВИЧ половым путем приходится на сексуальных партнеров людей, употребляющих наркотики инъекционным путем. В странах Центральной Азии чрезмерное использование карательных мер по-прежнему остается характерной чертой наркополитики и программ лечения наркотической зависимости. Широко распространённая практика постановки на учет людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, приводит к ограничению их гражданских прав, включая возможность трудоустройства, и нежеланию людей, употребляющих наркотики, обращаться за помощью в медицинские учреждения. Криминализация употребления наркотиков приводит к высокой численности содержащихся под стражей и осуждённых. Ограниченный доступ к услугам по комплексному снижению вреда в местах лишения свободы, отсутствие эффективной помощи заключенным, живущих с ВИЧ, по обеспечению приверженности лечению, и частое прерывание терапии людьми, живущими с ВИЧ, на этапе попадания в места лишения свобода, а также при выходе на свободу способствуют дальнейшему распространению инфекции.

Общеизвестно, что программы по распространению одноразовых игл и шприцов и лечение с использованием агонистов опиоидных рецепторов (ОР) снижают уровень заболеваемости ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Лечение с использованием агонистов ОР также способствует лучшей приверженности АРТ людьми, живущими с ВИЧ. В регионе остается ограниченным спектр доступных видов фармакологического лечения наркотической зависимости, а программы по реабилитации, восстановлению и социальной реинтеграции развиты недостаточно. Доступ к поддерживающей терапии с использованием метадона в регионе по-прежнему находится на тревожно низком уровне: существующие программы доступны менее чем 5 процентам оценочного числа лиц, употребляющих опиоиды⁴. В рамках программ по лечению наркотической зависимости страны планируют внедрить на пилотной основе поддерживающую терапию на основе бупренорфина. Другие формы поддерживающей терапии, в частности с использованием налтрексона замедленного высвобождения, морфина и медицинского героина, пока даже не обсуждаются.

Высокая мобильность. Казахстан имеет общую границу с Россией, где выявляется самое высокое число новых случаев ВИЧ-инфекции в Европе. Россия также стоит на первом месте среди стран назначения у трудовых мигрантов из Центральной Азии. За последние несколько лет мобильность стала важным фактором риска, связанного с ВИЧ-инфекцией: 17,3 процента всех людей в Таджикистане, у которых в 2018 году был впервые диагностирован ВИЧ, отрицали инъекционное употребление наркотиков, но указывали, что в недавнем времени являлись мигрантами. Совместные программы по предотвращению распространения ВИЧ между странами и обеспечение доступа к лечению представлены лишь несколькими разобщенными пилотными проектами, в связи с чем большинство мигрантов, живущих с ВИЧ, не имеют доступа к АРТ.

Стигма и дискриминация. Стигма и дискриминация в отношении людей, живущих с ВИЧ, со стороны сотрудников правоохранительных органов, медицинских работников и общества в целом по-прежнему препятствуют эффективной борьбе с эпидемией. Культурные обычаи, религиозные представления и гендерные нормы, препятствующие обсуждение сексуального поведения даже среди взрослых, мешают профилактике ВИЧ-инфекции и не позволяют более целенаправленно проводить мероприятия по обследованию на ВИЧ-инфекцию. Эпидемии ВИЧ во всём мире тесно связаны с мужчинами, практикующими секс с мужчинами, однако распространение ВИЧ среди данной категории в регионе остается малоизученным. Трансгендерные люди и мужчины, практикующие секс с мужчинами, ощущают на себе сильное давление со стороны общества и подвергаются стигме, которая часто сопровождается насилием в отношении представителей данных групп и ограничивает доступ к жизненно необходимым услугам.

Оказание услуг и проблемы с внедрением инновационных программ. В связи с ограниченным финансированием и усложненными бюрократическими процедурами регулирования вопросов оказание медицинских услуг, в странах Центральной Азии медленно и зачастую со значительным опозданием внедряются и передовые инновационные подходы к профилактике и лечению ВИЧ. Тестирование на ВИЧ в основном проводится в медицинских учреждениях, а возможности проведения тестирования на ВИЧ вне медицинских учреждений, включая самотестирование на ВИЧ, ограничены. Алгоритмы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции отличаются сложностью, и подтверждение диагноза может занять много времени. Переход к новым, более эффективным режимам лечения на основе долутегравира осуществляется медленно, и многие люди продолжают принимать схемы терапии, требующие двукратного приема нескольких таблеток, которые хуже усваиваются, и более подвержены формированию лекарственной устойчивости. Доконтактная профилактика, которая является эффективным методом предотвращения ВИЧ среди лиц, подверженных высокому уровню риска заражения, пока не получила в Центральной Азии широкого распространения.

Заключение. Для того чтобы взять эпидемию ВИЧ под контроль, странам Центральной Азии необходимо учесть основные факторы, повышающие риск передачи ВИЧ и препятствующие вовлечению в программы профилактики и лечения, людей, живущих с ВИЧ, а также представителей ключевых групп населения, таких как люди, употребляющие наркотики, трансгендерные люди, гомосексуальные и другие мужчины, практикующие секс с мужчинами. В частности, необходимо проводить политику абсолютной нетерпимости к стигме и дискриминации, связанным с ВИЧ, вести активную разъяснительную работу в целях преодоления глубоко укоренившихся в обществе предубеждений в отношении ключевых групп населения, а также разрабатывать меры борьбы с ВИЧ с учетом реальных потребностей людей, живущих с ВИЧ, и представителей ключевых групп. Для обеспечения контроля над эпидемией также необходимо отменить практику криминализации наркопотребления, и полностью отказаться от требования и практики обязательного наркологического учета пациентов с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Программы в области профилактики и лечения ВИЧ должны разрабатываться не по принципу «сверху вниз», а способствовать активному и полноценному вовлечению  в их планирование и реализацию представителей сообществ и исполнителей на местах. Для предотвращения новых случаев ВИЧ потребуется расширить доступ к основным услугам по профилактике ВИЧ, научно доказавших свою эффективность, таким как программы снижения вреда и поддерживающая терапия агонистами ОР. Помимо этого, крайне необходимо внедрять инновационные методы борьбы с эпидемией, включая предоставление возможности самостоятельного тестирования на ВИЧ, доконтактную профилактику, широкое вовлечение в программы неправительственных организаций и самих граждан. В условиях сокращения внешнего финансирования для борьбы с ВИЧ в странах Центральной Азии принципиальное значение также имеет принятие политического курса, направленного на выделение и оптимизацию национальных ресурсов для полноценного внедрения эффективных методов профилактики ВИЧ, тестирования, лечения и поддержки приверженности терапии.

Автор выражает признательность за помощь в подготовке статьи г-же Сарине Дейн, старшему менеджеру проектов ICAP, Колумбийский университет.

2 декабря 2019 года

Примечания