中亚地区由哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、塔吉克斯坦、土库曼斯坦和乌兹别克斯坦五个国家构成,总人口超过6000万,种族、文化和宗教信仰差异显著。2019年是中亚地区开展艾滋病毒防治服务30周年。1989年,各前苏联共和国共同发起了这项活动。目前,中亚各国的艾滋病毒疫情和国家艾滋病毒控制方案不尽相同,但存在不少相似之处。因缺少土库曼斯坦和乌兹别克斯坦艾滋病毒感染者的可靠数据,本文将重点介绍哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦和塔吉克斯坦的情况。

哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦和塔吉克斯坦签署了2016年联合国《关于艾滋病毒/艾滋病问题的政治宣言》,[i]承诺加快行动,到2030年消除艾滋病疫情,为此需要实现三个关键目标。第一个目标为延长艾滋病毒感染者的寿命,并提高生活质量。为此,每位感染者需要了解自己的感染状况,接受抗逆转录病毒疗法,最终达到检测不到病毒血症的水平(抑制病毒载量)。第二个目标为减少新增艾滋病毒感染数量。第三个目标为消除与艾滋病毒相关的污名和歧视。此外,哈萨克斯坦的阿拉木图、吉尔吉斯斯坦的比什凯克和奥什三个大城市的市长已作出承诺,要让治下城市进入消除艾滋病毒疫情的快速通道。

根据艾滋病署的最新估计,2018年,哈萨克斯坦约有2.6万人感染艾滋病毒,吉尔吉斯斯坦8500人,塔吉克斯坦1.3万人[i]。近年来,这三个国家致力于让更多的人接受艾滋病毒检测,开展抗逆转录病毒疗法,已取得了实质性进展。尽管如此,根据国别报告数据,截至2019年10月,该地区艾滋病毒感染者中病毒载量得到抑制的比例仍远低于73%的理想目标,艾滋病毒疫情曲线扭转基本无望(图1)。

有许多因素仍在加速艾滋病毒疫情扩散,同时阻碍有效应对措施的开展。因此,尽管取得了一定的进展并作出了承诺,但是到2020年之前中亚地区要实现对疫情的有效控制,目前看来希望渺茫。

注射。中亚位于阿富汗到欧洲的毒品贩运线上,阿片类药物相对容易获得,使用率高。注射合成卡西酮(“浴盐”)和其他非阿片类药物的人越来越多,对艾滋病毒预防工作带来新的挑战。截至2018年底,各国艾滋病毒方案数据显示,哈萨克斯坦和吉尔吉斯斯坦约40%的艾滋病毒感染者以及塔吉克斯坦约30%的艾滋病毒感染者有注射毒品的历史,或目前正在注射毒品。[i]注射吸毒者的性伴侣也是性传播艾滋病毒感染者中的一大群体。在中亚国家,过度强调惩罚性措施已成为药物管制和戒毒治疗的固有特征。强制登记所有毒瘾症患者,限制了公民权利(包括就业能力),也会导致注射吸毒者不愿接受卫生服务。将吸毒定为犯罪,也导致了监禁率的提高。被监禁的艾滋病毒感染者难以获得全面的减少危害服务,缺乏有效的依从性支持,入狱或出狱后护理难以继续,这些问题导致了艾滋病毒的传播。

 图1:各国艾滋病毒临床级联。截至2019年10月1日的国别报告数据。

众所周知,针头和针筒方案以及阿片类激动剂治疗可以减少注射吸毒者的艾滋病毒发病率。阿片类激动剂治疗还有助于提高艾滋病毒感染者对抗逆转录病毒疗法的依从性。不过,可供选择的高质量药物依赖治疗、康复、恢复和重返社会方案并不多。在该地区,注射吸毒者很难获得以美沙酮为基础药物的阿片类激动剂治疗。得到现有方案治疗的注射吸毒者不到5%。[i]为了增加获得治疗的机会,各国正计划试用以丁丙诺啡为基础药物的阿片类激动剂治疗,但目前还未开始研究其他形式的维持疗法,例如以缓释纳曲酮、吗啡或医药级海洛因为基础药物的维持疗法。

高流动性。与哈萨克斯坦接壤的俄罗斯是欧洲新确诊艾滋病毒感染病例最多的国家,也是中亚国家移民工人的首选目的地。实际上,近年来,人口流动已成为艾滋病毒扩散的重要诱因。2018年塔吉克斯坦新确诊艾滋病毒感染病例中,有17.3%的患者近期有过移徙经历,但无注射毒品史。为移民人口提供跨国艾滋病毒预防和治疗干预措施的方案不多,仅有一些零散的试点项目,大多数艾滋病毒感染者在移徙期间仍无法获得抗逆转录病毒治疗。

污名歧视。执法人员、医护人员及社区成员对艾滋病毒感染者的羞辱与歧视,依然阻碍着艾滋病毒防治的有效开展。受传统习俗、宗教信仰、性别规范影响,人们对性行为讳而不谈,即使成年人也是谈“性”色变,导致艾滋病毒预防和针对性的检测工作难以成功开展。全球范围内,男男性行为者一直是艾滋病毒的易感人群,但对中亚地区男男性行为者艾滋病毒感染情况的研究却是少之又少。跨性别者与男男性行为者承受着巨大的社会压力和污名,针对此类社区成员的暴力事件屡见报端,这阻碍了他们获得艾滋病防治服务。

服务交付方案挑战。资金有限,加之卫生服务的提供受到官僚主义规章制度的掣肘,致使中亚国家采用创新、进步的艾滋病防治方案的进展相对缓慢。艾滋病毒检测多由医护人员主导,社区检测和自测方案为数甚少。艾滋病毒检测算法十分复杂,确诊耗时很长。以度鲁特韦为基础药物的新型治疗方案效果更好,但推广进度缓慢。许多人仍采用多片剂治疗方案,这些方案耐受性较差,更容易产生耐药性。暴露前预防用药是一种预防高危人群感染艾滋病毒的有效方法,但尚未在中亚广泛推广。

一名医生在塔吉克斯坦杜尚别的阿片类激动剂疗法站点分发美沙酮。图片来源:Hugh Siegel/哥伦比亚大学国际艾滋病护理和治疗项目中心,摄于2018年3月。

结论。 要想控制艾滋病毒疫情,中亚国家需要解决导致艾滋病毒传播的主要因素,扫清艾滋病毒感染者和吸毒者、跨性别者、同性恋者、男男性行为者等高危人群面临的主要障碍,让他们能够接受有效的艾滋病毒防治方案。这要求对与艾滋病毒有关的污名和歧视零容忍;加强宣传,消除对这些人群根深蒂固的社会偏见;通力合作,制定满足他们独特需求的艾滋病毒防治对策;推动毒品使用无罪化,取消对吸毒者的登记要求和做法。艾滋病毒防治方案需要转变自上而下的做法,鼓励更积极、更有意义的社区参与。预防新增艾滋病毒感染,需要推广主要的循证式初级预防干预措施,例如面向注射吸毒者的减少危害和药物辅助维持治疗方案。此外,中亚国家亟须采用创新方式,包括推广自测工具、暴露前预防干预以及在社区分发避孕药具。随着外部艾滋病毒控制供资减少,中亚国家还亟须增强政治意愿,优化国家资源,实施艾滋病毒预防、检测、就医和依从性支持干预措施。

感谢哥伦比亚大学国际艾滋病护理和治疗项目中心高级项目干事萨里娜•戴恩 (Sarina Dane) 女士对本文的支持。

注释

[1] Political Declaration on HIV and AIDS: On the Fast Track to Accelerating the Fight against HIV and to Ending the AIDS Epidemic by 2030 (A/RES/70/266). Available at https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N16/164/34/pdf/N1616434.pdf?OpenElement.关于艾滋病毒/艾滋病问题的政治宣言:快速加紧防治艾滋病毒,到2030年消除艾滋病疫情》(A/RES/70/266).https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N16/164/34/pdf/N1616434.pdf?OpenElement.

[2] Data available from http://aidsinfo.unaids.org/数据来自http://aidsinfo.unaids.org/.

[3] Anna P. Deryabina and Wafaa M. El-Sadr, “Optimizing HIV prevention and treatment outcomes for persons with substance use in Central Asia: what will it take?”, Current Opinion in HIV and AIDS, vol. 14, No. 5 (September 2019).  Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6688715/.安娜•杰里亚宾娜 (Anna P. Deryabina) 和瓦法阿•埃尔萨德 (Wafaa M. El-Sadr).优化中亚吸毒者艾滋病毒防治效果:需要采取哪些措施?[J/OL].艾滋病毒/艾滋病最新观点,2019-09,14(5).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6688715/.

[4] Ibid.同上.

 

2019年12月6日

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