La salud mundial: antes y ahora

¡Cómo cambia el mundo! Hace casi una generación, en 1994, fui uno de los autores de un importante estudio del Banco Mundial, titulado Better Health in Africa. Ahora tengo el privilegio de observar las cuestiones relacionadas con la salud en todo el mundo como Presidente y Director Ejecutivo de la Asociación pro Naciones Unidas de los Estados Unidos de América (UNA-USA). Estas experiencias me otorgan perspectiva sobre los cambios en las instituciones, políticas y financiación de la salud mundial.

Hace una generación, lo que entonces se denominaba en general la "salud internacional", era principalmente una cuestión técnica de importantes organizaciones de las Naciones Unidas como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), donantes bilaterales, grandes organizaciones no gubernamentales (como CARE o World Vision) e instituciones académicas, como escuelas de salud pública. En aquella época, a muchos nos parecía que el paisaje institucional estaba abarrotado, al menos en comparación con otros sectores, y que los países en desarrollo contaban con muchos asociados. Las Naciones Unidas, en sí, no parecían ser un actor importante. La salud internacional parecía ser, principalmente, un asunto de cooperación entre los países en desarrollo y sus asociados en los países desarrollados.

A lo largo de la última generación, la salud internacional ha dado paso a la "salud mundial". Este cambio terminológico, a pesar de que aún no es universal, refleja un profundo cambio de perspectiva. Los países y las instituciones ya no pueden contemplar a la salud como una preocupación limitada por las fronteras nacionales, como a menudo hacían en el pasado. Los responsables de la elaboración de políticas, los profesionales de la salud pública y los proveedores de servicios médicos solían distinguir entre "salud internacional" y, al menos por contraste e implicación, "salud nacional". En efecto, la salud mundial ha cobrado tanta importancia que es cada vez más un asunto del que se ocupan los activistas de la sociedad civil, como podemos ver por el impacto evidente del VIH/SIDA en las políticas públicas y en las pautas de gasto nacionales e internacionales de los Estados Unidos y de otros países. El crecimiento masivo de los contactos que traspasan las fronteras nacionales, desde los viajes hasta el comercio, ha facilitado la transmisión de enfermedades infecciosas de un país a otro, y ha generado una amplia y cabal concienciación de que las enfermedades contagiosas no respetan las fronteras nacionales. El crecimiento de la comunicación electrónica, a su vez, ha facilitado la concienciación respecto a estos cambios.

El VIH/SIDA fue la primera enfermedad que convirtió a la salud en un verdadero asunto mundial de nuestro tiempo. La deficiente comprensión de la epidemiología de una enfermedad muy común tanto en los países ricos como en los pobres; la percepción de que la OMS no era capaz de liderar la respuesta a una amenaza en aumento; y el éxito del activismo político de las personas seropositivas en organizaciones gubernamentales como ACT UP crearon un entorno que en la década de los noventa exigió nuevas intervenciones de la comunidad internacional. La respuesta fue masiva. En 1996 se creó el ONUSIDA; en 2000, el Consejo de Seguridad celebró un período de sesiones dedicado a la enfermedad; los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de 2001 exhortaron a detener la propagación del VIH y de otras enfermedades contagiosas; y en 2001, la Asamblea General celebró su primer período extraordinario de sesiones dedicado a una sola enfermedad. En 2002 se creó el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. En los países ricos, gracias al desarrollo de nuevos fármacos, el VIH se ha convertido en una enfermedad crónica que se puede controlar, pero para gran parte de la población seropositiva de África y de otras regiones pobres, que no puede acceder a los medicamentos necesarios, continúa siendo, una enfermedad mortal.

Los peligros planteados por amenazas a la salud más recientes, como el SRAS o síndrome respiratorio agudo severo, o la gripe por el virus A(H1N1), son mundiales, y han contribuido en gran medida a concienciar de que los asuntos relacionados con la salud ya atañen a un conjunto exclusivamente técnico de trabajadores de la "salud internacional". La salud mundial se ha convertido, ciertamente, en una preocupación de todos: responsables de la elaboración de políticas, financistas, diplomáticos, un amplio abanico de proveedores de servicios de salud, activistas, grupos de la sociedad civil, y ciudadanos de todo el mundo. Por tanto, no es sorprendente que el Secretario General Ban Ki-moon haya creado la figura de un Coordinador Superior del Sistema de las Naciones Unidas para la gripe H1N1.

En la década de los noventa, muchos funcionarios de países en desarrollo ya opinaban que se enfrentaban a un panorama superpoblado de instituciones dedicadas a la salud internacional. Durante las últimas décadas, el panorama se ha vuelto mucho más superpoblado. Los agentes no estatales han adquirido una importancia cada vez mayor, y la proliferación de las alianzas mundiales en pro de la salud las ha convertido en un importante aspecto de la arquitectura de la salud mundial. A pesar de que estas alianzas fueron creadas para que la ayuda dedicada a la salud fuera más eficaz, sus mandatos superpuestos y poco claros, así como una tendencia a que sus actividades se centren mucho en problemas concretos, han complicado la tarea de conducir a los donantes a los países receptores y de gestionar la asistencia exterior para que tenga el máximo impacto.

El ONUSIDA fue la primera gran institución de la salud mundial establecida desde la creación del Fondo de Población de las Naciones Unidas en los años sesenta. El panorama de la salud mundial está siendo poblado cada vez más por alianzas entre el sector público y el sector privado creadas para fines específicos. La mayor y más ambiciosa de estas alianzas, el Fondo Mundial, fue la primera gran nueva institución financiera internacional establecida después de la creación del menos prominente Organismo Multilateral de Garantía de Inversiones, por el Banco Mundial durante prolongadas negociaciones a finales de la década de los setenta y durante la de los ochenta. La Fundación Bill y Melinda Gates ha asumido una importancia en la salud mundial que es mayor que la de muchos donantes bilaterales. Esta Fundación, que en la actualidad es la mayor fundación privada del mundo, ha comprometido cerca de 10.000 millones de dólares en subvenciones para la salud mundial. En septiembre de 2006 se fundó UNITAID, un mecanismo internacional de compra de medicamentos para tratar el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria. A comienzos del milenio se estableció la Fundación Clinton. El antiguo Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, puso en marcha en 2002 la Iniciativa Mundial sobre la Salud del Foro Económico Mundial, con el fin de implicar a las empresas en alianzas entre el sector público y el sector privado para abordar el VIH/SIDA, la malaria, la tuberculosis y los sistemas de salud.

Entre los gobiernos, los Estados Unidos, anteriormente activos principalmente a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), disponen en la actualidad de un amplio abanico de agencias con una importante presencia en la salud mundial: los institutos nacionales de salud, que patrocinan la investigación y el desarrollo de la capacidad de investigación; los centros para el control y la prevención de las enfermedades, que cuentan con programas de vigilancia de la salud y cooperación técnica en muchos países; las fuerzas armadas, que disponen de centros de investigación en el extranjero; el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos de América para luchar contra el SIDA (PEPFAR), un programa iniciado en 2003 por el Presidente George W. Bush; y la Iniciativa Mundial de la Salud, del Presidente Barack Obama. Era natural que el primer Presidente de la Junta del Fondo Mundial fuera un ciudadano de los Estados Unidos. El porcentaje de asistencia al desarrollo pública y privada de los Estados Unidos dedicada a la salud aumentó de un tercio en 1990 a más de la mitad en 2007. La importancia en aumento de la salud en la política exterior de los Estados Unidos se refleja en la creación de una Oficina especial de asuntos de salud internacional dentro del Departamento de Estado. A través de la Iniciativa Mundial de la Salud del Presidente Obama, los Estados Unidos prevén invertir 63.000 millones de dólares a lo largo de seis años para ayudar a sus países asociados a mejorar sus resultados en materia de salud mediante el refuerzo de sus sistemas sanitarios.

En la década de los noventa, muchos observadores percibían el liderazgo de la OMS como ineficaz y débil, a pesar de que en su constitución se le dio el mandato de actuar como la autoridad que orientara y coordinara la salud internacional. Con la publicación por el Banco Mundial de los informes sobre el desarrollo mundial Invertir en salud (1993), Better Health in Africa (1994) y Health, Nutrition, and Population Sector Strategy (1997), muchos pensaron que el Banco Mundial había pasado a ocupar el lugar de la OMS como líder de las políticas de salud mundiales. En la Estrategia de 1997 se afirmaba que el Banco Mundial se había convertido en la mayor fuente internacional de apoyo financiero para programas de salud en los países en desarrollo. Esto también ha cambiado. En su estrategia actualizada de 2007, el Banco Mundial se centra específicamente en los sistemas de salud, e informa de un papel financiero relativamente menor en la esfera internacional. Sin embargo, simultáneamente, los programas mundiales y las alianzas entre el sector público y el sector privado han adquirido gran importancia en el compromiso general del Banco con la salud. Entretanto, gracias al liderazgo de la Dra. Gro Harlem Brundtland como Directora General entre 1998 y 2003, la OMS ha emergido de nuevo como uno de los principales actores, a pesar de que el número de estos ha crecido considerablemente.
"Sigue la pista del dinero" -- el mantra de los observadores de muchos fenómenos -- también resulta instructivo cuando se trata de la salud mundial. El crecimiento de los recursos financieros para la salud mundial a lo largo de la última generación ha sido inmenso. La asistencia al desarrollo dedicada a la salud, incluso después de ajustarla a la inflación, se cuadruplicó entre 1990 y 2007, año en que alcanzó casi 22.000 millones de dólares. La fracción de la asistencia dedicada a la salud canalizada a través de instituciones multilaterales descendió, a pesar de que la asistencia multilateral probablemente responda mejor a las necesidades de los receptores que la canalizada por donantes bilaterales, fundaciones u organizaciones no gubernamentales. El gasto de las organizaciones no gubernamentales en el extranjero ha crecido tanto que en 2007 representó casi un cuarto de la asistencia al desarrollo para la salud, mientras que ese mismo año más de un cuarto de dicha asistencia también correspondió a la filantropía privada. Gracias a las inyecciones de recursos del Fondo Mundial y del PEPFAR, la financiación para la salud en los países en desarrollo ha tendido a pasar del sector de la salud a enfermedades concretas. Estos cambios han aumentado los problemas a los que se enfrentan los responsables de la formulación de políticas en los países en desarrollo, que aspiran a garantizar el equilibrio entre enfermedades y centrarse en sus prioridades específicas. El reto de gestionar a nivel de los países los imperativos e incentivos políticos y financieros creados por consenso mundial, especialmente en relación con el VIH/SIDA, se ha vuelto cada vez más importante.

¿Qué significan estos cambios fundamentales para las Naciones Unidas y para los países en desarrollo a nivel nacional? Los problemas mundiales exigen cada vez más respuestas mundiales, y la salud es una de las principales áreas de verdadera preocupación mundial. Las Naciones Unidas han pasado, en gran medida, de ser un observador a convertirse en un foro para el diálogo y en un importante agente normativo.
Concentrándose en su ventaja comparativa como foro para el diálogo y la definición de los problemas emergentes, las Naciones Unidas han contribuido mucho -- mediante la Declaración del Milenio, su liderazgo en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) e iniciativas individuales -- a presentar las cuestiones relacionadas con la salud ante los responsables de la formulación de políticas y funcionarios públicos de todo el mundo, de una forma que pocos podrían haber esperado hace una generación. El período extraordinario de sesiones sobre el VIH/SIDA de la Asamblea General contribuyó a movilizar y formular opiniones de alcance mundial. El antiguo Secretario General, Kofi Annan, desempeñó un importante papel en la promoción y articulación del consenso que condujo al establecimiento del Fondo Mundial. En 2009, el Secretario General Ban Ki-moon y Bill y Melinda Gates acordaron convocar una reunión de importantes agentes en materia de salud maternal e infantil para aumentar la atención, la coordinación y los recursos. En 2005, el antiguo Presidente de los Estados Unidos Bill Clinton estableció la Clinton Global Initiative para transformar las ideas en acciones y contribuir a que el mundo pase de la actual situación de la globalización a una comunidad mundial más integrada de beneficios, responsabilidades y valores compartidos. La salud mundial es uno de los cuatro ámbitos de los que se ocupa. Las reuniones se celebran en Nueva York para aprovechar la presencia de funcionarios superiores de asuntos políticos y política exterior en las Naciones Unidas. Hace una generación, este tipo de iniciativas hubieran sido inimaginables.

Con la aprobación de los ODM, los órganos intergubernamentales de las Naciones Unidas han mostrado una preocupación creciente por la salud, por encima y más allá de enfermedades concretas. En 2009, el Consejo Económico y Social aprobó una Declaración ministerial sobre el cumplimiento de los objetivos y compromisos convenidos internacionalmente con respecto a la salud pública mundial. Los ministros expresaron su preocupación por la falta de progresos realizados en general con respecto a la salud mundial, y reconocieron la estrecha relación que existe entre la política exterior y la salud a nivel mundial. Las enfermedades no transmisibles empezaron a adquirir una mayor importancia en el diálogo público, y se les dedicó una parte importante de la Declaración. En el ámbito de la Asociación pro Naciones Unidas de los Estados Unidos de América, el Consejo Empresarial para las Naciones Unidas ha organizado reuniones sobre la salud -- más recientemente sobre enfermedades no transmisibles -- que contaron con una buena participación y que reunieron a ejecutivos de empresas con funcionarios de las Naciones Unidas.

Ahora resulta fundamental tender puentes entre la exhortación mundial y el conjunto de las declaraciones sobre políticas de las Naciones Unidas, y las realidades de la actuación en materia de salud pública en todo el mundo, tanto a nivel nacional como, especialmente, de los distritos. No se trata de algo automático. A nivel de los países -- y más allá de la atmósfera, a veces enrarecida, de las reuniones de las Naciones Unidas en Nueva York y Ginebra y de las reuniones consultivas con los donantes en el Comité de Asistencia para el Desarrollo de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos en París -- , las posibilidades de conseguir mejoras significativas de la salud en los países en desarrollo nunca han sido mayores. Sin embargo, los retos que supone gestionar las relaciones y los recursos de múltiples asociados en los sectores público y no gubernamental, así como en los programas mundiales y en las alianzas de colaboración entre el sector público y el sector privado, que van desde el Fondo Mundial hasta la Alianza Mundial Alto a la Tuberculosis, pasando por Hacer Retroceder el Paludismo -- por sólo nombrar a unos pocos -- nunca han sido mayores. La Alianza Sanitaria Internacional, una coalición de organismos internacionales de salud, gobiernos y donantes, podría ser de ayuda. El liderazgo y la transparencia de los países beneficiarios en materia de gestión de la ayuda, elogiados en principio pero no demasiado practicados ni por los donantes ni por los receptores, se han tornado imperativos. Las perspectivas de evaluación conjunta de las estrategias nacionales y la consecuente disposición de los donantes a apoyarse en las evaluaciones de otros asociados donantes para sus compromisos financieros merecen un seguimiento activo. Son retos inmensos, que merecen que las Naciones Unidas les presten apoyo en forma de desarrollo de la capacidad. Sin la voluntad y la capacidad de un liderazgo mejor de los países beneficiarios, los riesgos de que los recursos financieros adicionales no conduzcan a los beneficios en la salud esperados son demasiado grandes. Depende de cada uno de nosotros hacer lo que podamos. Centrémonos, todos, en las oportunidades.