Le 29 novembre 2007, la Norvège et la République-Unie de Tanzanie ont signé un accord bilatéral visant à appuyer les efforts menés par la Tanzanie pour réduire la mortalité infantile et maternelle. Cette initiative vise à répartir les ressources par le biais d'un financement commun du secteur de la santé, avec la participation de partenaires bilatéraux et multilatéraux, sans que les fonds norvégiens soient alloués à des fins spécifiques. Cela marque la fin d'un processus de planification d'un an, durant lequel nous avons tenté de répondre à une des problématiques actuelles du développement - celle qui existe entre les initiatives mondiales visant à mobiliser des fonds supplémentaires pour des questions spécifiques (dans ce cas, la réduction de la mortalité infantile et maternelle) et les processus nationaux d'harmonisation et de rationalisation de l'aide des donateurs - en intégrant l'aide dans les budgets de développement, de préférence sous la forme d'une aide budgétaire générale, puis sectorielle.

Le gouvernement norvégien, avec la participation active du Premier ministre Jens Stoltenberg, a fait de la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement - en particulier réduire la mortalité infantile (OMD 4) et améliorer la santé maternelle - une priorité pour la coopération au développement. Cela s'est traduit par la création d'initiatives politiques, comme la création d'un réseau de dirigeants mondiaux, et par l'affection de fonds au budget consacré à la coopération au développement, qui seront utilisés à la fois globalement et bilatéralement dans les pays sélectionnés. La taille du pays, l'importance du défi en termes de taux de mortalité infantile et maternelle et la possibilité d'un partenariat fondé sur un leadership politique fort ont été des critères importants dans la sélection de la Tanzanie comme pays pilote.

Comme un grand nombre de pays en développement, la Tanzanie affiche des taux de mortalité maternelle et infantile élevés. D'après l'Enquête démographique et de santé de 2004, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est de 105 pour 1 000 dans l'ensemble du pays, de 108 pour 1 000 dans les zones rurales et de 91 dans les zones urbaines. Mais il est beaucoup plus difficile d'évaluer la mortalité maternelle que la mortalité infantile. Il est important de s'appuyer sur des sources multiples d'information et de faire des calculs prudents, car toutes les estimations sont rétrospectives. Il n'est donc pas surprenant que les taux de mortalité maternelle varient. Selon l'enquête de 2004, le taux de mortalité maternelle entre 1995 et 2004 était de 578 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Ces chiffres sont officiels. Toutefois, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a cité des chiffres plus élevés. D'après les derniers calculs effectués conjointement avec le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et la Banque mondiale, le taux était de 950 décès pour 100 000 naissances vivantes.

Une certaine baisse de la mortalité post-infantile a été enregistrée au cours des dernières années, due en grande partie aux efforts de prévention. Les conditions de vie, comme la nutrition et l'approvisionnement en eau, ont un impact sur la survie de l'enfant, ainsi que les soins de santé préventive, comme les moustiquaires et les vaccinations. La mortalité maternelle et infantile, en particulier la mortalité néonatale, n'a pas connu des progrès similaires. Pour la réduire, les pays en développement doivent fournir des services de santé accessibles à tous ceux qui en ont besoin, capables de faire face à des événements graves. Pour la Tanzanie, le défi consiste à augmenter et à améliorer la qualité des soins lors de l'accouchement, des soins prodigués aux nouveau-nés et la rapidité d'intervention pour traiter les maladies infantiles aigues. De plus, l'avortement pratiqué dans des conditions dangereuses est la deuxième cause des décès maternels, selon les chiffres officiels. Le pays doit donc améliorer les soins après l'avortement s'il veut atteindre l'OMD 5 visant à améliorer la santé maternelle. Suite à la sélection de la Tanzanie comme pays pilote, le processus de partenariat a d'abord été consolidé par un engagement et un leadership politique de haut niveau, avec la participation active et centrale du Ministère de la santé tanzanien. Pendant la visite du Président Jakaya Kikwete en Norvège en février 2007, une déclaration commune a été signée indiquant les modalités de cette coopération. Le Premier ministre norvégien et le Président tanzanien ont ensuite consolidé le leadership politique de haut niveau. Leur statut commun en tant que membres du réseau des dirigeants mondiaux le confirme.

Dans le même temps, les modalités de l'aide ont été définies. Suite à la Déclaration de Paris, ces modalités ont rapidement changé en Tanzanie. Trois points sont particulièrement importants dans ce contexte :

• l'engagement ferme du gouvernement, par la préparation de la stratégie nationale de croissance et de réduction de la pauvreté, appelée MKUKUTA, et la stratégie d'aide conjointe définissant les grandes lignes de coopération entre la Tanzanie et ses partenaires au développement;
• une meilleure harmonisation, par la mise en place d'une structure élaborée pour la coordination entre les donateurs, et le renforcement du dialogue entre les donateurs et le gouvernement;
• l'évolution des modalités de l'aide, y compris en mettant l'accent sur l'aide budgétaire générale (ABG), modalité préférée par la Tanzanie, accompagnée par des programmes de financement dans les secteurs clés, y compris la santé, et la continuation de l'aide dans les domaines où les donateurs ne peuvent pas changer les modalités.

La Norvège soutient fermement cette évolution et fait partie des donateurs qui fournissent la plus grande partie de son aide bilatérale à la Tanzanie au titre de l'ABG (environ 50 % au cours de l'année budgétaire en cours). En conséquence, la Norvège a décidé de ne pas mettre en place le partenariat par le biais d'un programme norvégien séparé, mais d'utiliser, dans la mesure du possible, les systèmes déjà en place.

Au début, la Norvège a envisagé l'ABG, mais a conclu que même si cette aide était la modalité préférée de la Tanzanie, elle ne constituerait pas le cadre idéal qui permettrait de nouer le dialogue souhaité ou de trouver des moyens innovants pour distribuer les fonds vers les institutions de santé. Plusieurs donateurs avaient déjà participé à un long processus visant à créer une enveloppe pour la santé afin de compléter le financement du gouvernement dans ce secteur. Consciente qu'il est impossible de réduire la mortalité maternelle et infantile sans renforcer le système de santé et que les mécanismes de coordination et de dialogue créés autour de cette enveloppe du secteur de la santé fourniraient un cadre de coopération efficace, la Norvège a décidé que l'enveloppe du secteur de santé fournirait le principal mécanisme de financement de son aide.

La réduction de la mortalité maternelle et infantile n'est pas seulement une question d'argent. Il est aussi important de formuler des idées, d'identifier les goulets d'étranglement et de trouver les meilleurs moyens de les supprimer. Si le premier objectif est par exemple d'augmenter le nombre des naissances dans les établissements de santé, quel est le meilleur moyen d'y parvenir ? Ou bien la qualité des soins dans les établissements est-elle un objectif aussi important, ou plus important ? Si oui, comment le partenariat peut-il l'améliorer ? Il faut encourager la recherche, l'analyse et le dialogue pour déterminer les mesures à prendre et favoriser la formation.

Selon de nombreuses conditions - le financement axé sur les résultats, sur la performance - la question de savoir comment répartir l'aide de manière à stimuler le changement et encourager les résultats est largement débattue. L'Initiative de partenariat entre la Norvège et la Tanzanie cherche à promouvoir un débat entre la Tanzanie et ses partenaires au développement afin de trouver des moyens innovants d'utiliser une partie de l'aide versée par la Norvège pour « récompenser » plus directement les bonnes performances. Nous ne sous-estimons pas les défis auxquels nous faisons face, mais un consensus s'est dégagé qui mérite d'être poursuivi. L'un des aspects positifs importants des initiatives verticales est qu'elles demandent la documentation des résultats. Le système de recueil de données existant dans le secteur de la santé en Tanzanie ne fournit pas la documentation nécessaire pour évaluer l'efficacité des interventions. Il faut répondre à ce défi à deux niveaux : premièrement, jeter les bases pour améliorer le système d'informations général dans l'ensemble du secteur. Deuxièmement, créer un sous-ensemble de ce système afin de documenter les résultats sur les indicateurs ayant trait aux OMD 4 et 5. Le programme a financé une étude contenant une proposition pour la création de ce système, mais sa mise en œuvre prendra du temps.

Les services de santé en Tanzanie sont fournis à la fois par le gouvernement et les institutions religieuses privées. Il a été convenu que dans le cadre du partenariat, des fonds seraient alloués au financement d'activités dans le secteur non gouvernemental. Il a été également convenu qu'un des critères les plus importants pour les activités sélectionnées serait leur complémentarité, afin qu'elles puissent être intégrées à l'ensemble du système, avec la possibilité de tester les idées et les opportunités pour obtenir un suivi rigoureux sur des questions spécifiques.

Les Nations Unies sont un partenaire clé dans la réalisation des OMD 4 et 5 - en Tanzanie et à travers le monde. La Norvège considère qu'une collaboration étroite au niveau national avec les institutions de l'ONU pertinentes, comme le FNUAP, l'UNICEF et l'OMS, s'inscrit dans ses activités d'appui. En même temps, la Tanzanie est l'un des pays pilotes du programme « Unité d'action des Nations Unies » que la Norvège s'engage fermement à soutenir. L'ONU et la Tanzanie ont convenu que la réduction de la mortalité maternelle et infantile ferait partie des programmes « Unité d'action de l'ONU » dans le pays. Le soutien central de la Norvège à cette initiative en Tanzanie permet donc aux institutions de l'ONU de jouer un rôle majeur dans ce secteur de la santé.

Nous voyons émerger un leadership politique fort, une stratégie claire sur les moyens de réduire la mortalité maternelle et infantile et une volonté de travailler ensemble. Il faut aussi examiner comment utiliser un financement innovant pour stimuler le changement et l'innovation au niveau local, préparer le terrain pour combiner les modalités de financement d'une manière optimale, prendre en compte à la fois la tendance générale au financement commun et à l'aide au budget et réunir un capital de lancement pour stimuler l'innovation. Tout cela doit avoir lieu dans le cadre d'une interaction très structurée et organisée entre le gouvernement et ses partenaires au développement.

La Norvège soutient ce processus de développement principalement par le biais de l'ABG et de l'enveloppe du secteur de santé, en finançant la recherche et l'innovation et en apportant un appui à l'initiative « Unité d'action des Nations Unie » et aux partenaires non gouvernementaux stratégiques clés. Pour ce faire, elle utilise tous les instruments de financement et tous les mécanismes existants d'une manière souple, mais intégrée. Et nous tentons de proposer des idées !

Si nous parvenons à maintenir l'impulsion politique - comme encourager les mères à se rendre dans les dispensaires ou donner aux dispensaires les ressources nécessaires pour qu'ils fournissent des soins de meilleure qualité, réduisant ainsi la mortalité maternelle et infantile - et à documenter les résultats, nous aurons contribué à la réalisation des OMD 4 et 5. Mais, surtout, nous aurons créé un cadre offrant un modèle sur la manière de faire partie d'un système national de financement du développement, un modèle qui peut s'appliquer à d'autres initiatives mondiales.