半个世纪的健康权？

周年纪念日

周年纪念日是评估进展的好契机。《世界人权宣言》两项实施公约通过五十周年纪念日就是这样的契机，这两项公约分别是联合国大会于1966年通过的《公民权利和政治权利国际公约》和《经济、社会及文化权利国际公约》。鉴于《世界人权宣言》的目标远大，缔约国表达了在“暴行玷污了人类的良心”¹之后建立一个更好世界的愿望，这两项公约则旨在成为促进所述权利的工具。

这个宏伟目标的颠覆性是在发布《世界人权宣言》之后没有立刻签订上述两项国际人权公约的原因：世界一共花费了十八年时间，才形成了足够的共识并构建一个适应现已形成的两极世界秩序的框架。要实施《世界人权宣言》，一份基于《世界人权宣言》结构的实施文件是不够的，我们需要两份文件，来反映注重维护公民和政治权利的自由资本主义阵营和致力于优先实现社会和经济权利的社会主义阵营之间的分歧。迄今为止，这个实施架构发展得不太平衡，对建设实现公民和政治权利的能力的投入远大于推进经济和社会权利中的投入。

条约和权利

为制定实施《经济、社会及文化权利国际公约》的有效策略，从而提升缔约国对公约的履行程度，共花费了几十年的时间。事实上，公约（或任何其他人权文件）批准能在多大程度上影响权利的实现，这仍是个有争议的话题。一些人表示，缔约国批准人权公约只是为了获得其它缔约国的赞赏，而不是因为它们有意愿实施条款；他们指出缔约国违背人权义务的情况普遍存在，这就是证据。还有一些人认为，缔约国在从专制向民主制转变时批准人权条约，是将人权义务作为防止未来国家倒退的保证；南非和原东欧社会主义国家之所以很快批准了人权公约，就是因为这个原因。

最近，贝思•A•西蒙斯 (Beth A. Simmons) 就人权条约的批准对后续国家行为的影响进行了系统化实证研究，研究结果描绘了一幅更加细致、综合的图画。研究表明，条约批准确实与部分人权义务履行改善的案例有明显关联，但并不是全部案例都有关联。例如，《儿童权利公约》是最快得到批准且适用最广泛的联合国人权条约，规定国家有禁止招募儿童兵和促进健康的义务。那么，它的有效程度是多少呢？研究结果表明，《儿童权利公约》对招募儿童兵的减少有显著的影响，但在减少反麻疹疫苗接种率方面的作用却不明显。²因此，不能假定条约批准能改善权利的执行，是否能促进改善取决于实施策略和其它一系列相关因素。

健康权

健康权是一项基本的社会和经济权利。《经济、社会及文化权利国际公约》第12条规定，“本公约缔约各国承认人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”。

以下是我对这个权利的初步看法。首先，与其它多数人权义务一样，这个权利适用于“所有人”，不受到法律或其它地位的影响，包括无证移民、罪犯和无家可归的人群。第二，与其它社会和经济权利一样，健康权也是逐步实现的。批准国必须“尽最大能力”“采取步骤”“以便用一切适当方法，尤其包括用立法方法”，逐步实现公约中所承认的权利。³

这些带引号的短语都有复杂的内涵，可以做不同的解释。但是，它们至少促使各国监控政策的进展，并采取步骤改善服务供应。⁴《经济、社会及文化权利国际公约》注意到，实施社会和经济权利需要完善的综合性服务系统，这个系统必须配有熟练的人员和充足的基础设施，在健康方面，也需要有包括药品在内的专业产品，同时需要操作和研究性器械。但是，这样的系统单靠立法性法令是无法建立的，需要不断的资金、专业知识、研究和融资投入。因此，核心义务是逐步改善在特定领域的服务，根据各国自身的财政和技术能力，扩大服务范围，提高服务质量，深化服务影响。在健康权方面，《经济、社会及文化权利国际公约》规定了身体和心理健康的各个关键领域，包括新生儿和儿童的健康成长，以及改善环境健康和防止“流行病、地方病、职业病和其它疾病”的公共健康措施。我将特别关注与最脆弱目标人群之一儿童（18岁以下的人群）实现健康权相关的证据。⁵

进展

五岁以下儿童死亡率

幼童健康权的实施力度提升显著。根据联合国儿童基金会（儿基会）发布的《2016年世界儿童状况报告》，“世界已经在降低儿童死亡人数、让儿童上学和使数百万人摆脱贫困方面取得了巨大的进展。这一进展背后采取了许多干预措施，如疫苗、口服补液盐和更好的营养，它们的实用性和成本效益都很高。”⁶其中，最大的进步就是五岁以下儿童死亡率的降低。儿童死亡率不仅自1990年以来已经降低了53%，⁷而且在2000年到2015年之间，这一数据在1990年代的基础上下降了一半。2000年到2015年之间，每个区域都在儿童生存方面取得了重大的进展。⁸一些世界上最贫困的国家所取得的进展更是惊人，24个低收入和中低收入国家在1990年到2015年之间完成了将五岁以下儿童死亡率降低三分之二的千年发展目标。⁹

免疫

另一个取得显著改善的领域是向儿童提供拯救生命的常规疫苗。儿基会的报告称，“2015年，世界上86%的儿童进行了三次白喉-破伤风-百日咳疫苗的接种（白百破第三针），自2010年以来，这一数据就一直维持在85%以上。因此，据估计，没有接种拯救生命常规疫苗的儿童数量已从2000年的3380万降低到了1940万”。¹⁰

疟疾

疟疾仍是对儿童的生存和健康普遍存在的威胁。“五岁以下儿童仍然占全球因疟疾死亡人数的78%，一年达到45.6万名。这说明每天有超过1200名儿童死于疟疾，每小时约50名。”¹¹然而，我们还是取得了巨大的进步。自2000年以来，死于疟疾的儿童人数降低了40%；2001年到2013年之间，通过改善疟疾预防、诊断和治疗，拯救了430万名儿童的生命。¹²

严峻挑战的持久性

可预防疾病的持续而不平等的影响

虽然上述数据很鼓舞人心，但是，世界上仍有数百万的儿童不能充分实现健康权，仍存在巨大的不平等。“据估计，2015年有590万儿童在五岁以前就死亡，多数是死于可预防和可治疗且预防和治疗成本负担得起的疾病。”¹³儿基会估计，每年有100万0至14岁的儿童患上结核病。超过6700万儿童被感染，并随时可能发展为活性结核病。¹⁴

新生儿死亡人数

另一个令人担忧的趋势是在新生儿期内发生的五岁以下儿童死亡率上升。2015年，新生儿死亡人数（也就是在出生后28天内死亡）“占总死亡人数的45%，比2000年上升了5%”。¹⁵

对儿童健康的人为威胁

尽管全球儿童健康问题已得到改善，但可预防的人类行为对健康所造成的威胁仍在扩大，特别是对儿童等最弱势群体。儿基会预计，“到2030年，每年还会有近25万人死于气候变化导致的营养不良、疟疾、腹泻和热应激”。¹⁶

一些地区的持续冲突带来了极其明显的破坏性影响，战争和暴力对受影响人群享有健康权造成了重大威胁，特别是最弱势群体。儿基会表示，在受冲突影响的国家，医疗系统的损坏威胁到儿童的生命。例如，在当前的冲突发生前，阿拉伯叙利亚共和国已在降低五岁以下儿童死亡率方面取得了显著的进展。2015年，联合国儿童死亡率估算机构间小组发布报告称，该国五岁以下儿童死亡率在1990年为每1000例活产37例死亡，到了2015年下降到13例。但是，从2012年起，由危机状况导致的五岁以下儿童死亡率约为每1000例活产1到2例死亡。¹⁷

青少年及健康权

实现儿童健康权的最大挑战之一，是幼童健康状况的改善与青少年健康仍存在的问题两者间差距明显。儿童死亡率降低，青少年死亡率却上升了，这抵消了一些国家和地区在儿童生命第一个十年方面所取得的成果。这个令人不安又急迫的局面是由以下一些因素导致的。

艾滋病毒和艾滋病

艾滋病毒/艾滋病在青年中的任意传播是引起青少年发病和死亡的最严峻原因之一。2014年，世卫组织发布报告称，艾滋病已成为非洲10至19岁青少年死亡的首要原因和全球青少年死亡的第二大原因。¹⁸这样的发病率是惊人的，尤其是考虑到在其他群体中，因艾滋病而导致的死亡人数急剧降低，而15至19岁的青少年却仍在偏离这个主流。联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署（艾滋病署）估计，在2015年，每小时就有29名青少年感染艾滋病毒，一共约有25万(18万–34万区间)名青少年新发艾滋病毒感染，其中65%是女性。¹⁹

造成这个恶劣局面的原因之一是全球卫生政策失误。“到目前为止，全球终结艾滋病毒流行的进程基本忽视了少女。2013年，有25万名15至19岁青少年新发艾滋病毒感染，其中三分之二是女性。”²⁰应对艾滋病毒感染的复杂性也是重要的原因，仅靠分发避孕套是无法解决问题的。卫生专家早就认识到，行为改变，尤其是在性别规范和性关系等私密性领域的行为改变，是一个很难实现、极具挑战性的行动目标。这个方面失败的影响是显而易见的，而究其根源，则包括：未能充分保障性健康和生殖健康权利；未能推动和维持青年健康服务；未能保证治疗的保密性和非侮辱性；未能开展全面的性教育和提供人乳头状瘤病毒疫苗；未能对预防性别暴力提供合理的意见。

早婚和怀孕

早婚对少女健康所造成的危害一直是无可辩驳的。然而，在贫困或冲突多发社区降低早婚发生率方面，特别是在发展中国家，并没有取得什么进展。根据联合国人口基金2012年发布的关于早婚的一份报告，在一位女孩年满15岁时，她有九分之一的可能性会结婚。²¹结婚后，她极有可能遭受强迫性行为和早育，受到性传播疾病感染及身体和精神遭受虐待的风险也随之增大。²²

少女怀孕是早婚所造成的最坏影响之一，众所周知，这会对母婴的健康均构成危害。幸运的是，半个世纪以来，在降低少女怀孕发生率方面已经取得了一些进展。人口基金在题为《是少女，而非孕产妇：预防青少年怀孕》的报告中指出，在世界最贫穷的地区，“1950年到1955年，15至19岁少女的平均生育率为每1000名少女170例……；2010年，这个比例降为每1000名少女106例，但这仍比世界高收入地区的15至19岁少女的生育率高四倍。”²³

精神卫生

向青少年（特别是少女）提供精神卫生治疗，是最迫切但尚未满足的儿童健康需求之一。2016年，人口基金表示，目前，自杀是全球10至19岁少女的第二大死因，也是15至19岁少女的首要死因。²⁴导致自杀成为少女主要死因的一个相关因素是，她们极可能遭遇暴力侵害：每三个女性中就有一个可能遭受暴力，而很多女性在青春期阶段就会遭受暴力。在全球，平均每10分钟就有一位少女死于暴力侵害。在这种情况下，少女会产生抑郁和焦虑情绪，这无疑对她们的精神健康构成严重危害，但她们的发病率却常受到医学专业人员的忽视。根据儿基会：

随着[女孩]长大，她们开始面对这样的现实：即将结婚，辍学，开始任人差遣的生活，而且经常穷困潦倒。……这种痛苦的认识导致了焦虑、抑郁、自残和自杀加剧等问题，对她们的精神健康产生恶劣的影响。20岁的女孩更容易意外怀孕，并患上怀孕和生育引起的致命并发症。²⁵

成瘾

青少年健康状况不佳的另一个值得注意的标志，是在早期阶段就普遍开始酗酒和滥用毒品，以致成瘾。青少年使用酒精会对他们的健康造成严重后果，在很多国家，这个问题日益受到关注。世卫组织报告称，在中低收入国家，有14%的少女和18%的13至15岁男孩都据称使用酒精，酒精导致的死亡人数占15至29岁青年死亡人数的5%。²⁶在地理分布方面，吸毒的发生率则和使用酒精不同，但在人们青少年晚期和成年初期，吸毒成瘾也是一个同样危险的发病因素。

结论

全球在实现儿童健康权方面取得了重大进展，有报告称在一些重要领域已取得了明显的改善。然而，由于以下两个原因，总体情况并不太令人鼓舞。即使是在改善显著的地区，巨大的收入和地区差异依然存在，这对最弱势和边缘化社区造成了歧视性影响。年龄歧视也对人们实现健康的权利产生了很大的影响。尽管在千年发展目标等多方的协同关注下，幼童的状况已得以改善，但青少年所遭遇的问题却更少引起人们的注意。可预防疾病和状况等问题所导致的发病率和死亡率仍居高不下。《经济、社会及文化权利国际公约》提出了值得称赞的、宏伟的健康目标，但这些目标要想在一百周年之际完成，就需更加努力、更具创造性地开展工作，确保每名儿童和青年都可终身享有“能达到的最高的体质和心理健康的标准”。

我在此感谢克日什塔•厄尔克 (Krista Oehlke) 所提供的出色的研究协助。

注释

1 《人权宣言》，序言。

2 贝思•A•西蒙，《人权动员：国内政治中的国际法》（剑桥，剑桥大学出版社，2009年），第332页；第337-348页。

3 联合国，《条约汇编》，第993卷，第14531号，第2条 (1)。

4 菲利普•阿尔斯通 (Philip Alston) 和杰拉尔德•奎因 (Gerard Quinn)，“《经济、社会及文化权利国际公约》规定的缔约国义务的性质和范围”，《人权季刊》，第9卷，第2期 (1987-5)，第156-229页。

5 联合国，《条约汇编》，第1577卷，第27531号，第1条。

6 联合国儿童基金会，《2016年世界儿童状况报告》，报告（纽约，2016年）.第vi页.https://www.unicef.org/sowc2016/。

7 联合国儿童死亡率估算机构间小组，“儿童死亡率的水平和趋势”，2015年报告，（纽约，儿基会，2015-9），第3页，http://www.childmortality.org/files_v20/download/igme%20report%202015%20child%20mortality%20final.pdf。

8 联合国儿童基金会，《2016年世界儿童状况报告》，第12页。

9 同上。

10 世界卫生组织，全球和地区免疫简介.2016-11-18.http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/gs_gloprofi...；世界卫生组织，世卫组织/儿基会关于194个世卫成员国的预测：2015年修订版.http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tsw...；联合国经济和社会事务部，人口司，《世界人口展望：2015年修订版》.第二十四轮联合国正式人口估计和预测.https://esa.un.org/unpd/wpp/ (2017-01-17)；数据来源于免疫、疫苗和生物物品部的幻灯片：“实现全面免疫覆盖的进展和挑战：2015年免疫覆盖率预测：世卫组织/儿基会对国家免疫覆盖率的预测（截至2016年7月的数据）”，世界卫生组织.https://www.unicef.org/immunization/files/unicef-who-immunization-covera...。

11 联合国儿童基金会，“儿基会：一天有1200名儿童死于疟疾”，情况报道，2015-4-23，https://www.unicef.org/media/media_81674.html。

12 同上。

13 联合国儿童基金会，《2016年世界儿童状况报告》，第3页；联合国儿童死亡率估算机构间小组，“儿童死亡率的水平和趋势”，第3页。

14 联合国儿童基金会，“加强结核病的社区和初级卫生系统：儿童结核病综合咨询”（纽约，2016年），第3页.https://www.unicef.org/health/files/2016_UNICEF_Strengthening_PHC_system...(Web).pdf。

15 联合国儿童基金会，《2016年世界儿童状况报告》，第10页；联合国儿童基金会，《致力于儿童生存，重新承诺》，2015年进度报告（纽约，2015年），第35页，https://www.unicef.org/publications/files/APR_2015_9_Sep_15.pdf。

16 联合国儿童基金会，《2016年世界儿童状况报告》，第5页；世界卫生组织，《2030年代和2050年代气候变化对某些死因影响的定量风险评估》（日内瓦，2014年），第13页.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134014/1/9789241507691_eng.pdf?ua。

17 联合国儿童死亡率估算机构间小组，“儿童死亡率的水平和趋势”，第24页；联合国儿童基金会，《2016年世界儿童状况报告》，第10页。

18 世界卫生组织，青少年的死亡、发病和伤残，“世界青少年的健康：第二个十年的第二次机会”.网上动态报告.2014年.http://apps.who.int/adolescent/second-decade/section3/page2/mortality.html；联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署，“和青少年一起终结青少年的艾滋病流行：让青少年切实地参与艾滋病防治的实用指南”（日内瓦，2016年），第2页.https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/210079_UNAIDS_ENDING_T...。

19 同上，第6页。

20 联合国人口基金，《10岁女童决定我们的未来：2016年世界人口状况报告》（纽约，2016年），第32页.http://palestine.unfpa.org/sites/arabstates/files/pub-pdf/SWOP2016%20Eng...。

21 联合国人口基金,《过早结婚：消除童婚》，报告（纽约，2012年），第10页.https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/MarryingTooYoung.pdf；联合国人口基金，《10岁女童决定我们的未来》，第33页。

22 柳叶刀委员会，“我们的未来：柳叶刀青少年健康与福祉”，《柳叶刀》，第387卷，第10036期 (2016-05) ，第2423-2478 (2430) 页.http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)00579-1.pdf.联合国人口基金，《10岁女童决定我们的未来》，第33页。

 23 联合国人口基金，《是少女，而非孕产妇：预防青少年怀孕》（纽约，2015年），第7页.https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Girlhood_not_motherhoo....联合国经济和社会事务部，人口司，《世界人口前景：2015年修订版》.第二十四轮联合国正式人口估计和预测.数据查询.https://esa.un.org/unpd/wpp/DataQuery/ (2017-01-17)。

24 联合国人口基金，《10岁女童决定我们的未来》，第24页；世界卫生组织，全球卫生观察站数据可视化，“青少年健康：2000年和2012年世卫组织区域中10至19岁青少年的发病率和残疾调整生命年”.2016年.http://apps.who.int/gho/data/view.wrapper.MortAdov?lang=en&menu=hide (2016-06-22)。

25 联合国人口基金，《10岁女童决定我们的未来》，第34页；柳叶刀委员会，“我们的未来：柳叶刀青少年健康与福祉”，《柳叶刀》，第387卷，第10036期 (2016-05) ，第2423-2478页。

26 世界卫生组织，学校和青年健康，“促进学校健康和青年健康：事实”.2017年.http://www.who.int/school_youth_health/facts/en/ (2017-01-17) ；秘书长青年问题特使办公室，#青年状态，“药物滥用”.http://www.un.org/youthenvoy/wp-content/uploads/2015/06/YouthStatssubsta... (2016-12-20) ；世界卫生组织，“青少年健康情况报道”，2015-07.http://www.wpro.who.int/mediacentre/factsheets/docs/fs_201202_adolescent...。