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建议2:建立良好的筹资机制

  如何筹资以确保为灾区民众提供必要的公共服务是政府的首要责任。由于受灾省份四川相对欠发达,一大部分资金应来自中央政府。重建规划中需处理的一些重要问题包括,服务提供的筹资标准和渠道、政府间财政关系、服务提供者支付机制。

  筹资标准和渠道

  在灾区提供公共服务的总预算支出中,政府需保证资源的配置公平、有效、使用高效。减少浪费、提升使用效率的措施包括将资金更多投入到成本效益高的医疗卫生服务、高质量小学和中学教育、锁定特定人群的社会救助等方面,以及到农村提供基本医疗和高质量的教育服务所需的能力建设等领域;而对高端医院和高等教育领域的资助,对只能惠及极少数人的不公平的保护措施则要减少投入,除非这样的资助有利于贫穷和弱势群体更好地获得公共服务。

  为保证灾区所有人能享受上述基本服务包中的各项服务,政府应保证充足的筹资水平,并精心配置相关资源。

  尽管在国内,服务提供的相关支出责任和基本公共服务包政策的具体实施都是由地方政府负责的,但是中央政府在此过程中需发挥监督和确保职能,省政府则应负责全面推行与实施,以保证受灾的乡、镇、县和区的所有人都能享受基本公共服务。

  为实现基本公共服务覆盖所有人的目标,应按照建议1中确定的基本服务的内容,确定相应的筹资标准。应按如下四种互为补充的支付方式确定筹资标准:

  免费使用

  民众在享受政府履行公共卫生职能中所提供的相关服务、在享受公共卫生服务、基本教育服务和儿童保护服务时,不应被收取任何直接费用与相关费用。

  政府预算应充足保障公共卫生职能的履行(包括开展各项卫生安全项目,如保证灾区人们获得安全水与达到一定环境卫生标准的资本性投资项目)、以及公共卫生服务、九年义务教育、基本儿童保护服务和社会救助服务的提供。

  在可承受的水平上使用

  灾区民众在使用基本医疗服务、寄宿学校教育服务、早期儿童发展(学前教育)服务、高中教育服务时所支付的费用水平应该在家庭可承受的范围内。

  对于贫穷和弱势人口,例如受灾最严重的家庭,上述费用应部分或全部由社会救助项目覆盖,以保证弱势群体可以获得这些服务-在服务提供成本和灾民可承受支付水平之间的缺口应由政府负担,可以通过合理的社会救助项目实现。

  例如,政府对民众使用基本医疗服务的财政支持可以通过对农村基层医疗服务体系和适当的医疗保险计划的补助实现(受灾地区可能需要政府预算的全额资助,而不能依赖个人缴费)。不论基层医疗机构还是新农合等医保计划,都应在其提供的服务包中覆盖我们在建议1 中定义的基本医疗服务,将个人共付比例限制在一个可承受范围内,且医疗救助制度应更好地服务于穷人。

  同样,也可通过社会救助计划资助贫困人口,使其可以接受寄宿教育(如有必要)、早期儿童发展服务、高中教育服务等。

  按完全成本由使用者付费

  水和环境卫生服务的使用可以按完全成本收取费用。尤其是水,按完全成本收取费用有助于帮助减少浪费和提高水资源使用效率。

  为减少这些费用对贫困和弱势家庭的影响,政府可以引入结构性水价,降低一定限量下用水的价格(国际标准一般是每人每天消耗20 升安全水);限量之外的额外消耗,应将价格设定在回收完全成本的水平或更高的标准。

  此外,随后讨论的给贫困和弱势人群的现金支付转移对于保证普及和相关公共利益也很重要。

  保证服务普及贫困和弱势人群

  对于贫困和弱势人群,包括受灾最严重的家庭,社会救助计划(包括现金转移)和其它支持项目应保证基本服务的普遍可及。

  为保证有效,所有基本公共服务的收费和与使用基本公共服务直接或间接有关的商品与服务——如校服、课本、当地的交通(到达最近的基本卫生服务机构、小学和中学、儿童保护机构)、产妇候诊室安置、中小学所学的任何辅导或课外活动、寄宿学校费用和其它费用等——都应得到保障

  针对贫困和弱势人群的社会救助项目应得到政府的全额资助。针对贫困人口的特殊补助(例如医疗救助、寄宿学校补贴券或杂费减免、高中教育补贴券或补助)都需要政府的全额资助。

  中国政府在支持西部地区九年义务教育方面已取得巨大成就,现在可以在灾区乃至全国制定实现普及各项基本公共服务的中长期目标。这些目标应该落实到中央、省、市、县、镇等各级政府――最好同时规定各级政府在各服务领域非基本性开支的上限。

  作为各项目标的补充,政府可以进一步推行绩效预算方法(以产出为导向的预算方法)。该方法使地方政府在投入结构和定价方面(包括设备、物资和人员费用)有更大的自主权和灵活性,有助于地方政府在快速重建过程中管理公共服务的提供。

  为激发服务提供者提高服务提供的效率、质量和综合表现,政府可以根据人口标准和预期的服务量来分配资金,如通过产出导向的预算方法。

  此外,还要确立明确的绩效考评标准(反映在一个合适的信息系统中)进行严格的绩效监测,例如入学率、辍学率,免疫覆盖面、预防性与卫生宣传活动的开展、服务的有效使用等等。建议5将进一步详细说明。

  财政分权背景下的服务筹资

  为了直接或通过社会救助间接将资源导向灾区的服务提供者,政府需要优化各级政府之间的支出责任结构。尤其需要根据各级政府的财力分配支出责任。

  例如,考虑到受灾地区的财力有限,以及出于提高效率的考虑,可由省级政府而非县级政府组织和管理农村合作医疗制度和医疗保险制度。重建为测试这个创新模式提供了很好的机遇,很多国际和国内专家在对国内的医疗卫生体制改革建言献策中都曾提到将这种模式在全国推广。

  省级政府需要负责在省内各级政府间合理公平地分配资金。例如,省级儿童行动规划需要保障每个县和城区有资金和人力资源对儿童保护服务的提供进行适当的监测、案件预防与管理(建议5中将进一步说明相关的问责制和绩效监测问题)。

  因为多数受灾地区都是相对贫困的省份,中央政府应提供充足的财政支持,来弥补地方一级的资金缺口。中央政府需要根据地方的基本公共服务需求、以及明确界定的标准提供一般的和专项的转移支付。为保证效率,资金可以通过中央财政系统直接分配到负责的地方政府以弥补超出省级财政能力的资金缺口。

  服务采购和对服务提供者的支付制度

  为在灾区更快普及公共服务、减少提供公共服务的成本、提高服务的公平性与服务质量,政府可以将积极的服务采购方法引入公共服务系统,让公营部门、私人部门或其他服务提供者之间形成良性竞争、竞标,而不是市民为获得服务而竞争。因此,政府采购服务成品可以推动提供公共服务时的公私参与与合作,有效地填补灾区在某些领域服务提供的缺口。

  政府对公共服务提供的补贴应摒弃原有的投入性思维(一味补贴员工工资与营业成本),转而采取购买“公共服务成品”的模式。服务采购可以由专门的政府机构(例如省级卫生厅或教育厅)或其它专门机构(例如新农合或其他医疗保险管理机构,最好是省一级统筹管理以保证其能力和影响力)来完成。在卫生部门,如果这些专业机构能直接和服务提供机构互动,比如说,择优签合同、预先付费、确定报销制度安排、并就医疗卫生服务提供的成本、效益、效率与质量等进行议定,这种服务采购模式不仅有利于普通百姓,而且提供服务的成本低、效率高、质量好。当然,前提是能保证这些专业机构是独立自主的主体。

  可以通过进一步推行绩效预算模式、加强政府和相关公共服务部门内部的绩效监测考评制度来支持公共服务成品的采购。

  此外,以卫生部门为例,改进在服务提供过程中对服务提供者的支付模式是提升效率、质量和控制成本的必要条件。作为卫生重建规划的一部分,要取代目前这种按服务收费的支付方式,以减少医疗服务提供过程中的不利诱导因素。例如,必须弱化医疗工作者报酬和其所提供服务的收益性之间的联系。政府需建立包括不同支付模式的组合,如按服务人头和按诊断类型支付,这种创新的支付模式应在公共卫生领域直接实施、在医疗服务领域间接实施。如果在灾区建起现代化医疗机构,但是有需要的人却因为负担不起费用而无法享受相关服务,那就太不应该了。

  以上改革建议都基于一个前提:建立完善适当的绩效考评机制(建议5 将对此进一步说明),比如在医疗卫生领域,应当有一个独立的权威性机构来监督保障医疗服务的整体质量水平、维护患者权益、并有权建议解除服务提供合同,或取消对服务质量低下的医疗机构的授权。

重建福祉


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