Microbicidas: Nueva esperanza para la prevención del VIH

NECESIDAD DE UN MÉTODO DE PREVENCIÓN DEL VIH QUE LAS MUJERES PUEDAN EMPLEAR Y CONTROLAR
El VIH/SIDA tiene efectos particularmente graves en África, donde una carga desproporcionada de la epidemia recae sobre las mujeres. Uno de los problemas cruciales para la prevención del VIH en África es el de reducir las elevadas tasas de infección de mujeres jóvenes. A escala mundial, algo más de la mitad de todas las personas que viven con el VIH son mujeres, y del 70% al 90% de todas las infecciones por VIH observadas en mujeres provienen de relaciones íntimas heterosexuales¹. En el África Subsahariana, las mujeres de entre 15 y 24 años que viven con el VIH representan el 76% del total de casos de ese grupo de edad, superando a los hombres del mismo grupo en una relación de hasta 8 a 1¹. Aunque en los Estados Unidos la mayoría de los casos nuevos se originan por contacto sexual entre hombres, el 84% de las infecciones nuevas halladas en mujeres provienen de contactos heterosexuales.
Las mujeres tienen escasas opciones para reducir el riesgo de infección por este virus. Usualmente no logran convencer a sus parejas, especialmente al esposo o al compañero habitual, de que sean monógamos o de que usen preservativo o ambas cosas. Se necesitan con urgencia nuevas tecnologías que permitan a la mujer protegerse de la transmisión sexual del VIH. Una de ellas es la de los microbicidas tópicos, productos que previenen el VIH y otras infecciones de transmisión sexual^2-4. Es posible aplicarlos por vía vaginal o rectal y, lo que es más importante, tienen la característica única de ser una opción controlada por la mujer.
EL ENSAYO CAPRISA 004

Luego de varios años de desalentadores ensayos con microbicidas que no demostraron ser capaces de proteger a las personas contra la infección por VIH^5-10, o que incluso podían ser dañinos^11-13, los resultados del ensayo 004 con gel de tenofovir realizado en el Centro del Programa de Investigación del SIDA en Sudáfrica (CAPRISA), dados a conocer en julio de 2010, proporcionaron al fin evidencias de que el medicamento antirretroviral tenofovir en gel, aplicado antes y después del contacto sexual, puede prevenir la infección por VIH en las mujeres¹⁴. Se ha considerado que este memorable estudio es uno de los adelantos científicos más notables en la lucha contra el VIH/SIDA y sus resultados han sido calificados por líderes mundiales de la esfera de la salud como "un factor de cambio", "un auténtico avance en la prevención del SIDA" y "un hito descollante para la mujer en los 39 años de historia de la epidemia del VIH/SIDA".
El ensayo CAPRISA 004 consistió en una prueba aleatoria de doble ciego con testigos tratados con placebo que incluyó a 889 mujeres de zonas rurales y urbanas de Sudáfrica de 18 a 40 años de edad, sexualmente activas y seronegativas. Se entregaron a 445 mujeres designadas aleatoriamente aplicadores vaginales que contenían gel preparado con una concentración de 1% de tenofovir, y 444 mujeres recibieron aplicadores rellenos con un gel placebo de aspecto idéntico al gel del estudio, pero sin tenofovir. Las participantes en el estudio recibieron asesoramiento sobre reducción de los riesgos del VIH y preservativos, fueron sometidas a exámenes mensuales, y se les prescribió no más de dos dosis de gel en veinticuatro horas: la primera dosis debía aplicarse dentro de las 12 horas anteriores al contacto sexual, y la segunda tan pronto fuera posible en las 12 horas siguientes a este.
La incidencia del VIH en el grupo que empleó el gel de tenofovir fue de 5,6 por 100 mujeres-años, frente a 9,1 por 100 mujeres-años en el grupo del gel placebo. En total, el gel de tenofovir redujo la adquisición del VIH en 39% y su efecto protector contra la infección por VIH llegó a 54% en las mujeres que lo utilizaron asiduamente.
También se demostró que el gel de tenofovir tiene una eficacia de 51% en la prevención del virus del herpes simple de tipo 2¹⁵. La infección con herpes genital es una afección permanente e incurable que potencia la propagación de la infección con VIH. El gel de tenofovir es la primera tecnología médica de capacidad probada para prevenir el herpes genital, que es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes a nivel mundial.
CARACTERÍSTICAS ÚNICAS DEL ENSAYO CAPRISA 004

El CAPRISA 004 sirvió para probar el concepto de que un medicamento antirretroviral puede prevenir la transmisión sexual del VIH en las mujeres. Además de ser el primer estudio en que se demuestra la eficacia de un microbicida vaginal para prevenir la infección por VIH, fue el primer ensayo realizado con un microbicida en el que el consorcio de asociados estuvo dirigido por una institución de un país en desarrollo: el Centro del Programa de Investigación del SIDA de Sudáfrica (CAPRISA), con sede en la Universidad de KwaZulu-Natal en Durban (Sudáfrica). Otra característica única fue la de haber sido financiado conjuntamente por el Gobierno de los Estados Unidos, por conducto de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, y la Technology Innovation Agency, una agencia de biotecnología del Departamento de Ciencia y Tecnología del Gobierno de Sudáfrica. Resulta significativo que el CAPRISA 004 fue el primer ensayo de un microbicida en el que se estableció de antemano una licencia voluntaria de excepción del derecho de patente para la producción y distribución local.
PRÓXIMOS PASOS

Los prometedores resultados del CAPRISA 004 han generado nuevas esperanzas de prevención del VIH. Poco después de la presentación de esos resultados en la Conferencia Internacional sobre el SIDA de 2010, celebrada en Viena, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) convocaron una consulta internacional amplia para definir acciones prioritarias a fin de acelerar la aplicación del gel de tenofovir a escala mundial¹⁶. Se necesitan nuevos estudios de los organismos de reglamentación para confirmar y ampliar los resultados del estudio con miras a obtener la licencia para el empleo del gel de tenofovir en la prevención del VIH. Los estudios en curso con testigos tratados con placebos, entre ellos el estudio VOICE, de la Red de Pruebas de Microbicidas, en el que se ensaya el empleo diario de gel de tenofovir junto con tenofovir en tabletas a modo de profilaxis previa a la exposición, y el ensayo 001 del Consorcio Africano para el Seguimiento de los Estudios de Tenofovir, por el que se evalúa el gel de tenofovir utilizando un régimen de dosificación relacionado con el coito similar al del CAPRISA 004, son dos de los estudios definidos como de alta prioridad dado que proporcionarán la información adicional requerida para la autorización del medicamento.
Por otra parte, con frecuencia se observan importantes disparidades entre el nivel de protección logrado en los ensayos clínicos y los que se obtienen con la aplicación real en los servicios de salud. Así pues, en la consulta de la OMS y el ONUSIDA también se asignó una alta prioridad a la formulación de estrategias eficaces para la introducción gradual del gel de tenofovir.
CAPRISA ha puesto en marcha dos importantes estudios destinados a informar la futura aplicación del gel de tenofovir en los servicios de salud: el ensayo CAPRISA 008, con el que se evalúa la eficacia de un modelo de aplicación que incorpora el suministro de gel de tenofovir en los servicios de planificación familiar existentes; y el CAPRISA 009, con el que se evalúa la opción más idónea de terapia antirretroviral combinada para tratar a las mujeres que se infectan en el período en que usan gel de tenofovir, con lo cual se abordan cuestiones relacionadas con las opciones en materia de tratamiento y la resistencia a los medicamentos.
El gel de tenofovir permite que la mujer, en lugar de depender de la utilización del preservativo y de la fidelidad de su pareja, asuma el control de sus riesgos de contraer el VIH o herpes. Se calcula que en Sudáfrica solamente, esta nueva tecnología de prevención podría evitar 1,3 millones de nuevas infecciones con el VIH y 800.000 defunciones por SIDA en los próximos veinte años¹⁷. La aplicación del gel de tenofovir en mayor escala podría salvar millones de vidas.
Notas

1 ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial de SIDA, 2010, http://www.unaids.org/globalreport/.

2 A. B. Stone, P. J. Hitchcock, "Vaginal microbicides for preventing the sexual transmission of HIV,"AIDS (1994) 8: págs. S285 a S293.

3 C. J. Elias, C. Coggins, "Female controlled methods to prevent sexual transmission of HIV,"AIDS (1996)10: págs. S43 a S51.

4 IWGVM "Recommendations for the development of vaginal microbicides", AIDS (1996) 10: págs. 1 a 6.

5 P. J. Feldblum, A. Adeiga, R. Bakare, S. Wevill, A. Lendvay, F. Obadaki, et al. "SAVVY vaginal gel (C31G) for prevention of HIV infection: a randomized controlled trial in Nigeria, " PLoSONE (2008) 3(1):e1474.

6 V. Halpern, F. Ogunsola, O. Obunge, C-H Wang, N. Onyejepu, O. Oduyebo, et al. "Effectiveness of Cellulose Sulfate Vaginal Gel for the Prevention of HIV Infection: Results of a Phase III Trial in Nigeria," PLoSONE (2008) 3 (11):e3784.doi:10.1371/journal.pone.0003784.

7 S. McCormack, G. Ramjee, A. Kamali, H. Rees, AM Crook, M. Gafos, et al. "PRO2000 vaginal gel for prevention of HIV-1 infection (Microbicides Development Programme 301): a phase 3, randomised, double-blind, parallel-group trial," Lancet (2010) DOI:10.1016/S0140-6736(10)61086-0.

8 L. Peterson, K. Nanda, B.K. Opoku, W.K. Ampofo, M. Owusu-Amoako, A.Y. Boakye, et al. "SAVVY (C31G) Gel for Prevention of HIV infection in Women: A Phase3, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial in Ghana," PLoSONE (2007)2(12):e1312.doi:10.71/journal. pone.0001312.

9 R. E. Roddy, L. Zekeng, K. A. Ryan, U. Tamoufe, S. S. Weir, E. L. Wong, "A controlled trial of nonoxynol 9 film to reduce male-to-female transmission of sexually transmitted diseases," New England Journal of Medicine (1998) 339(8): págs. 504 a 510.

10 S. Skoler-Karpoff, G. Ramjee, K. Ahmed, L. Altini, M. G. Plagianos, B. Friedland, et al. "Efficacy of Carraguard for prevention of HIV infection in women in South Africa: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial," The Lancet (2008) 372 (9654): págs. 1977 a 1987.

11 J. Kreiss, E. Ngugi, K. Holmes, J. Ndinya-Achola, P. Waiyaki, P. L. Roberts, et al. "Efficacy of nonoxynol 9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual acquisition of HIV in Nairobi prostitutes," Jama (1992) 268(4): págs. 477 a 482.

12 L. van Damme, G. Ramjee, M. Alary, B. Vuylsteke, V. Chandeying, H. Rees, P. Sirivongrangson, S. S. Abdool Karim, et al. "Effectiveness of COL-1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, on HIV-1 transmission in female sex workers: a randomised controlled trial," Lancet (2002) 360: págs. 971 a 977.

13 L. Van Damme, R. Govinden, F. M. Mirembe, F. Guedou, S. Solomon, M. L. Becker, et al. "Lack of Effectiveness of Cellulose Sulfate Gel for the Prevention of Vaginal HIV Transmission", New England Journal of Medicine (2008) 359(5): págs. 463 a 472.

14 Q. Abdool Karim, S. S. Abdool Karim, J. A. Frohlich, A. C. Grobler, C. Baxter, L. E. Mansoor, et al. "Effectiveness and Safety of Tenofovir Gel, an Antiretroviral Microbicide, for the Prevention of HIV Infection in Women, " Science (2010) 329: págs. 1168 a 1174.

15 Q. Abdool Karim, S. S. Abdool Karim, en nombre del Grupo del Ensayo CAPRISA 004. CAPRISA 004: Effectiveness & safety of vaginal microbicide 1% tenofovir gel for prevention of HIV infection in women. XVIII Conferencia Internacional sobre el SIDA. Viena (Austria) 2010.

16 OMS, ONUSIDA. Next steps 1% tenofovir gel. Informe de la reunión de 2010. www.who.int/.../WHO_UNAIDS_Next_steps_tenofovir_gel_Ex_report.pdf.

17 B. G. Williams, S. S. Abdool Karim, E. Gouws, Q. Abdool Karim. Potential impact of tenofovir gel on the HIV epidemic in South Africa. XVIII Conferencia Internacional sobre el SIDA. Viena (Austria) 2010.