医疗保险模式再思考

“如果我们能把可口可乐和啤酒送到非洲每一个偏远角落，那么我们同样可以把药品送到那里”，1990年代后期研究非洲艾滋病毒/艾滋病治疗的先驱——已故的乔普·朗格(Joep Lange)博士曾如此宣称。

2000年，朗格博士创立了药物获取基金会(PharmAccess Foundation)，通过与在非洲运营的跨国公司建立伙伴关系，使非洲人民获得艾滋病毒/艾滋病治疗。他第一个成功的案例是说服荷兰的酿酒公司喜力为他们在非洲的员工提供艾滋病毒治疗。

药物获取基金会总部位于阿姆斯特丹。成立之初，基金会主要为艾滋病患者提供救命药品。如今，基金会通过私营企业，在一些非洲国家为贫困人口提供小规模但发展迅速的医疗保险计划。药物获取基金会活跃于加纳、肯尼亚、纳米比亚、尼日利亚以及坦桑尼亚等国家，通过公私伙伴关系提供健康保险。

非洲的卫生系统极为糟糕，只有彻底改革才能使其更接近联合国可持续发展目标的目标3——确保健康的生活方式，促进各年龄段人群的福祉。

病人每天都在为获得像样的卫生保健而挣扎，这是由于国家无钱投入卫生系统，缺少提供清洁水和电力的基本基础设施，严重缺乏医疗卫生人员。埃博拉疫情爆发应该是一次警钟，它暴露了非洲不完善卫生系统的软肋。

数据显示情况十分严峻。全球性卫生机构世界卫生组织（世卫组织）估计，非洲承担了25%的“全球疾病负担，但仅有全球3%的卫生工作人员和不到全球1%的财政资源。”仅有少数国家实现了他们对非洲联盟的承诺——将至少15%的国家预算用在卫生保健领域。

在那些可以获得像样公共卫生保健的国家，费用也是大多数人所承担不起的。在有的国家，两级卫生系统使得富人可以通过私人健康保险享受高质量服务，而普通民众则不得不自掏腰包，忍受人满为患的国营保健机构。

自费保健

遗憾的是，情况正在恶化。世界银行的数据显示，在撒哈拉以南的非洲地区，自费保健占所有保健支出的份额从2000年的40%上升到2014年的超过60%。自付费用对家庭的影响可能是灾难性的，它会使家庭陷入贫困。

世卫组织数据显示，在为数不多拥有国家医疗保险计划的非洲国家，只有少数人能享受服务。世卫组织称，在加纳，只有三分之一的人通过国家医疗保险计划享受医疗保险。尼日利亚的国家医疗保险计划只覆盖不到3%的公民。

世卫组织数据显示，南非私人自愿健康保险支出占保健支出总额的比重为42%，居世界首位。然而，私人健康保险只覆盖南非人口的16%。在南非，不同社会经济群体获得卫生保健的机会是不平等的，现在南非已经开始推出国民健康保险体系，为所有南非人提供免费的卫生保健。

卢旺达是非洲提供全民健康保险的先进国家。该国基于社区的国民保险计划覆盖率居非洲首位。这个全民保险计划叫做“互助医疗”(Mutual Health),，覆盖了全国91%的人口。为了达到这一水平，卢旺达培训了上千名社区卫生工作人员，至今已达到4.5万名。尽管健康保险的保费由政府和个人共同承担，但捐助资金占卢旺达卫生预算的一半左右。“最贫穷的（卢旺达人）不用为加入保险计划交钱，而更富有的人每年大约交8美元，”英国周刊《经济学人》写道，“看医生只需花30美分左右。”这对于一个国民收入只有692美元，属于世界最低水平的国家来说，是令人瞩目的成就。

为了逆转目前的趋势，专家主张私营部门应该带头为低收入家庭提供负担得起的预付费健康保险。麦肯锡(McKinsey)是总部位于美国的一家全球战略管理咨询公司，该公司称非洲卫生保健的市场价值约为350亿美元。

采取新途径

药物获取基金会的朗格博士及另外三位医学专家翁诺·谢勒肯斯(Onno P. Schellekens)博士、马里安·林德(Marianne E. Linder)博士和雅克·范德加格(Jacques van der Gaag)教授共同撰写了一篇题为《扩大非洲卫生保健可及性的新范式》(A New Paradigm for Increased Access to Healthcare in Africa)的获奖文章。这篇文章主张应重新思考在贫穷国家提供卫生保健的方式。尽管文章发表时间很早（2007年），但其提出的创新性卫生保健融资模型已经在采取该模式的国家里初见成效。文章赢得了世界银行的国际金融公司与《金融时报》在2008年共同举办的征文比赛，并获得2010年二十国集团中小企业金融挑战奖。

这篇文章的核心内容是，不应将政府作为卫生保健的主要出资者和提供者，而是要重点鼓励私营部门“为低收入家庭提供可负担的高质量卫生保健”。文章的作者列出了一个“三步走战略”，称这对于“建立能够扩大贫穷国家卫生保健可及度的可持续卫生系统至关重要”。

第一步是针对那些有能力支付的人，通过预付费安排使卫生保健的供需相协调——此办法已经使非洲的移动电话公司成功转型。第二步是在现有的自付费基础上建立风险分摊机制，这样将会降低成本、提高质量、提高支付意愿并增加捐助资金。最后一步是在监管薄弱的国家实行质量标准。

要不是药物获取已经在肯尼亚、纳米比亚、尼日利亚、坦桑尼亚和乌干达实行这一模型，这一切听上去还只是理论。这个方案还处于初始阶段，但正迅速赢得卫生保健受益人和提供者的支持。

2013年，药物获取推出了移动保健(mHealth)钱包，这个钱包在移动电话上运行，专门用来支付保健费用。试点计划的服务对象是住在肯尼亚首都内罗毕非正式住区的5000名5岁以下儿童的母亲，用户的钱包会收到一千肯尼亚先令（10美元）的存款。用户调查显示这个项目非常成功。有90%的妇女给予了积极评价，并且有四分之三的人表示愿意在钱包中自己存钱支付保健费用。

伙伴关系的成功

两年后，试点项目取得成功。药物获取与肯尼亚最大的移动电信公司Safaricom以及手机转账服务M-Pesa进行合作，推出了名为M-Tiba的移动保健钱包（m代表“移动”，tiba是斯瓦西里语的“医疗”）。M-Tiba允许用户在手机里存钱以支付在指定医疗机构接受的医疗服务。

2016年10月，药物获取开始在肯尼亚全国专门针对低收入人群推广M-Tiba服务。到目前为止，M-Tiba的注册用户已经超过10万，用户可以享受120家位于内罗毕及一些周边地区保健机构提供的服务。

“如果说非洲大陆上有任何能够引领我们实现全民卫生保健的创新性事件，那肯定M-Tiba，”世界银行“非洲健康倡议”(Health in Africa Initiative)的负责人卡马·罗戈(Khama Rogo)说，“M-Tiba着实是肯尼亚具有跨越意义的卫生保健服务。”

M-Tiba有许多优势。用户既可以为自己的保健存钱，也可以接受来自朋友、亲戚的捐款，或者可以接受来自其他支付方的捐助，比如政府和慈善组织。捐款人可以通过M-Tiba“在几乎零成本的情况下为贫困人群提供卫生保健权利，比如为儿童接种疫苗的券。”M-Tiba也使卫生保健机构实时获得电子支付，同时能够收集医疗和财务数据。医生可以按时收到付款，而且这个系统运营成本也相对较低。

拒绝治疗

药物获取基金会的质量主管妮可·斯比克(Nicole Spieker)表示，基金会正在与尼日利亚和坦桑尼亚的公司和政府进行合作，为贫困人口提供预付费卫生保健计划。她在邮件中告诉《非洲振兴》杂志，目前为止已有超过20万人参与了尼日利亚的夸拉州健康保险计划和坦桑尼亚改进后的“社区健康基金”(Community Health Fund)。

分析师称，私人健康保险行业通过与政府合作并利用科技，可以转变非洲的卫生系统。但批评者也警告，若没有完善的监管，私人保险行业会在养富保险公司同时，拒绝为病人提供治疗或限制治疗。批评者称，若不加限制，保险公司可能会疏于预防欺诈和浪费、放松成本控制。保险公司可以选择他们要保的疾病种类，或避免让病人参保，或者一有机会就拒绝提供治疗。

维护旧体制、排挤私营部门，是造成非洲现状的罪魁祸首。现在应当尝试新想法，给公私合营实体更多空间，让它们为贫困人口提供更加方便的卫生保健服务。