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L'offensive du Botswana contre le sida

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L'offensive du Botswana contre le sida

Un programme de distribution à grande échelle de médicaments, qui a valeur de test
Afrique Renouveau: 
Gaborone
Les jeunes militants botswanais jouent un rôle clé dans les programmes d'éducation et de prévention du sida. Photo : © ONUSIDA / G. Pirozzi
Photo : © ONUSIDA / G. Pirozzi
Les jeunes militants botswanais jouent un rôle clé dans les programmes d'éducation et de prévention du sida. Photo : © ONUSIDA / G. Pirozzi

Les planchers immaculés, les techniciens en blouse blanche et le matériel électronique du laboratoire Botswana-Harvard HIV Reference situé à Gaborone sont à des années-lumière des villages poussiéreux et des baraques de mineurs surpeuplées qui sont en première ligne du combat désespéré que mène le Botswana contre le virus du sida. Pourtant, combler l'écart entre les ressources de cette clinique moderne et les quelque 40 % de la population infectée par le virus mortel constitue précisément l'objectif de ce pays qui entend offrir des soins complets à toute sa population séropositive. En janvier, le Botswana est devenu le premier pays à distribuer à tous ceux qui en ont besoin des antirétroviraux et d'autres médicaments, onéreux mais efficaces, dans le cadre de son régime de santé publique.

Il s'agit d'une expérience coûteuse et ambitieuse, que de nombreux experts de la santé ont jugée irréalisable en Afrique. Pourtant, pour les quelque 330 000 adultes de ce pays qui sont séropositifs, l'accès aux antirétroviraux et aux services de soins, de consultation et de suivi médical est une question de vie ou de mort. Ce vaste territoire peu densément peuplé a les taux d'infection au VIH les plus élevés du monde (voir tableau). L'an dernier seulement, environ 26 000 habitants -- sur une population totale de moins de 1,6 million -- sont morts de maladies liées au sida. "Nous sommes menacés d'extinction", a déclaré l'an dernier le Président Festus Mogae à la tribune de l'Assemblée générale. "Le nombre de victimes est effrayant. C'est une crise de très grande ampleur."

Mais ce n'est pas seulement la vie des habitants du Botswana qui est en jeu. Depuis des années, en effet, des experts de la santé, appuyés par de nombreux pays donateurs, organismes et la puissante industrie pharmaceutique, affirment que la pauvreté et le manque d'infrastructures empêchent de distribuer des médicaments contre le sida à l'ensemble des populations séropositives des pays en développement. Plutôt que de gaspiller de l'argent en tentant vainement de soigner ceux qui sont déjà malades, estiment-ils, il vaut mieux consacrer ces maigres ressources à la prévention de nouvelles infections grâce aux programmes éducatifs et de prévention.

Les militants rétorquent que les projets pilote ont montré qu'il était possible de mettre en place des programmes de soins dans les pays en développement, et que seule une stratégie alliant à la fois soins et prévention pourrait enrayer la propagation du virus. Beaucoup soulignent de surcroît que l'hostilité aux programmes de soins à grande échelle relève plus de préoccupations mercantiles ayant trait aux droits d'exploitation des brevets que de doutes réels sur leur faisabilité.

 

Epidémie du sida au Botswana, 2001

 Population

 1,6 million

 Population adulte (15-49 ans)

 762 000

Population adulte séropositive

  300 000

Pourcentage d'adultes séropositifs

 38,8 %

 Femmes adultes séropositives

 170 000

 Hommes adultes séropositifs

 130 000

 Enfants séropositifs (0-14 ans)

 28 000

 Adultes séropositifs plus âgés (> 50 ans)

 2 000

 Nombre total de décès (2001)

 26 000

 Orphelins du sida (0-14 ans)

 69 000

Espérance de vie (1987)

 63 ans

Projection de l'espérance de vie (2005)

 37 ans

Source : Afrique Relance ONU, d'après des données de l'ONUSIDA et de la Banque mondiale.

Le Botswana est le premier pays d'Afrique à tenter une telle expérience. En cas de réussite, ceux qui préconisent d'étendre les programmes de soins à grande échelle au reste du continent et aux autres régions en développement seront confortés dans leur position. En revanche, un échec affaiblirait considérablement les appels lancés en faveur d'un plus grand accès des populations pauvres aux traitements anti-sida. Bien que le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) affirme depuis longtemps que la lutte contre la pandémie passe à la fois par les soins et par la prévention, moins de 30 000 des quelque 29 millions d'Africains atteints du sida ont accès aux médicaments antirétroviraux, qui ont permis de réduire sensiblement les taux de mortalité dans les pays riches. (voir "Sida : sombres perspectives pour l'Afrique").

Des progrès lents mais constants

De l'avis des experts, s'il est un pays d'Afrique subsaharienne capable de mettre en oeuvre un programme composé à la fois de soins préventifs et de traitements anti-sida, c'est bien le Botswana. Contrairement à beaucoup de ses voisins, en effet, ce pays a connu plusieurs décennies de paix ininterrompue et une prospérité relative depuis son indépendance en 1966. Son gouvernement est généralement considéré comme l'un des plus efficaces et compétents du continent, et le revenu moyen annuel de ses habitants, estimé à 3 300 dollars, figure parmi les plus élevés.

Pourtant les obstacles restent immenses. De nombreux Botswanais sont des travailleurs saisonniers, employés la plupart du temps dans l'Afrique du Sud voisine, mais ayant une ferme et une famille dans leur pays. Les saisonniers sont particulièrement vulnérables aux risques d'infection car, une fois loin de chez eux, ils ont davantage tendance à fréquenter des prostituées et à avoir d'autres partenaires sexuels occasionnels. Souvent infectés à leur insu et peu désireux de subir un test de dépistage ou de consulter un médecin en raison des préjugés que suscite la maladie, ils sont considérés comme des vecteurs importants de la transmission du virus.

De plus, ceux qui souhaitent consulter des services médicaux ont du mal à en trouver. En dehors du secteur privé, les patients séropositifs sont orientés vers les deux seuls hôpitaux publics, l'un à Gaborone, l'autre dans le nord, à Francistown. Il y a bien deux autres hôpitaux régionaux, plus petits, mais la plupart des soins de santé publics sont dispensés dans des cliniques locales ne proposant que des services de base.

La National AIDS Coordinating Agency (NACA) s'est engagée officiellement dans le programme national de lutte contre le sida en janvier dernier. Le docteur Banu Khan, coordinatrice nationale de l'organisme, a précisé à Afrique Relance que le gouvernement s'est fixé comme objectif d'offrir son traitement antirétroviral à 19 000 malades dans la première année d'un programme de 27,5 millions de dollars. Ce programme prévoit de fournir à tous les malades qui en ont besoin des médicaments anti-sida, et ce toute leur vie durant. Le Ministère de la santé a estimé que le coût des médicaments, des examens et des consultations s'élèverait à environ 600 dollars par an et par personne. Dans les cinq premières années du programme, la Fondation Gates se propose de verser 50 millions de dollars pour aider le Botswana à renforcer son système de soins de santé primaires, alors que Merck, grande société pharmaceutique américaine, fera don de médicaments antirétroviraux d'un même montant. Le reste du budget, soit 100 millions de dollars, sera pris en charge par les pouvoirs publics.

 


En cas de réussite du programme de soins, ceux qui préconisent d'étendre ces soins au reste de l'Afrique et aux autres régions en développement se trouveront confortés dans leur position.


 

"Au mois de juin de cette année, nous avions un millier de personnes inscrites au programme", raconte le docteur Khan. "A présent, 500 d'entre elles suivent le traitement, alors que les autres passent des tests pour déterminer le traitement

qui leur convient le mieux". Le docteur Khan juge ces chiffres "décevants" mais note toutefois un intérêt croissant pour le programme. D'après la NACA, les patients volontaires représentent un "bon échantillonnage" de personnes instruites et d'habitants des zones rurales plus pauvres, certains venant des régions éloignées et arides du Kalahari dans l'ouest et le nord-ouest du pays.

D'après les premières indications, la NACA a conclu que très peu de patients ont du mal à s'adapter à la complexité des thérapeutiques antirétrovirales. Les experts de la santé se demandaient si des patients pauvres ou sans éducation arriveraient à suivre un programme strict de médication à vie. C'est donc là un aspect important de l'initiative médicale du Botswana. A l'instar des "Alcooliques anonymes", la NACA anime un "système d'entraide" qui encourage chaque participant à former des liens privilégiés avec une autre personne, qui veille à ce qu'il suive le traitement. A leur tour, ces participants incitent d'autres personnes estimant avoir besoin d'aide à se faire connaître.

Cibler les mères

La participation des femmes au programme constitue une priorité absolue car elles représentent plus de la moitié des adultes séropositifs. Le docteur Khan souligne que la NACA est très préoccupée par la faible adhésion des mères à un programme qui vise à réduire la transmission du VIH de la mère à l'enfant et à maintenir les mères séropositives en vie. Depuis le démarrage de ce projet-pilote, 2 000 femmes seulement ont suivi des traitements contre des maladies liées au sida. "Certes, nous n'avons ouvert des sites-pilote qu'il y a deux ans, mais le taux de participation des mères laisse malgré tout à désirer. Il est faible et doit augmenter. Nous avons des problèmes ici, et celui de l'exclusion n'est pas le moindre", explique le docteur Khan. D'après les autorités médicales, le taux de participation des femmes enceintes n'est que de 11 à 20 %.

"La condition des femmes par rapport à celle des hommes est un autre problème", poursuit-elle. De nombreuses femmes n'ont en effet pas la possibilité de prendre des décisions en matière de sexualité et subissent toute leur vie l'autorité du mari, de la famille de celui-ci, ou d'autres parents. "Comment examiner une personne qui n'en a pas la permission ?", demande-t-elle.

"Ensuite, parmi celles qui participent au programme, certaines rentrent dans un village isolé avec du lait maternisé pour leurs nourrissons et sont considérées avec méfiance parce qu'elles n'allaitent pas. Les mères se soucient aussi de savoir qui s'occupera de leurs nourrissons si elles meurent. Mais la thérapeutique antirétrovirale est désormais à la disposition de ces mères et de leurs nourrissons, et j'espère que la participation sera dorénavant plus forte."

Le Botswana compte à présent 16 centres de consultation et de tests de dépistage volontaires réservés aux mères, un par district. Il s'agit de centres indépendants où les problèmes de santé sont abordés dans le respect du secret médical. "Par exemple, à la fin de l'an dernier, nous avons organisé une conférence pour personnes séropositives, qui a attiré 500 malades. Après, ils sont rentrés chez eux et ont formé des groupes de soutien pour lutter contre les préjugés", continue le docteur Khan.

 


Le nouveau programme de traitement se double d'une campagne d'information à plus grande échelle et plus directe, s'inspirant en partie de l'exemple de l'Ouganda.


 

La coordinatrice affirme que la NACA a besoin de toute urgence de davantage de personnel qualifié. "Nous avons constaté que si une infirmière qualifiée s'occupe de nombreux malades dans une clinique rurale, elle n'aura plus le temps d'accueillir un par un les patients séropositifs. Nous essayons donc de créer un réseau de conseillers non spécialisés, par exemple de travailleurs sociaux. Pour cela, on n'a pas forcément besoin d'infirmières et nous prévoyons d'embaucher 500 conseillers. Nous espérons aussi qu'ils contribueront à réduire l'ostracisme dont sont victimes les personnes séropositives."

Mme Khan ajoute que les personnes infectées, qu'elles soient issues des milieux urbains instruits ou des communautés rurales, savent de plus en plus que les autorités leur offrent un traitement gratuit à vie. "Ces gens-là participent volontairement au programme. Il n'y a pas de contrainte. On leur conseille de rester optimistes, on leur parle de prévention, de l'importance de suivre le traitement même s'ils se sentent mieux. Et, lorsqu'ils rentrent chez eux, ils répandent ce message positif."

Une grave pénurie de personnel

La NACA emploie à présent 10 médecins à plein temps à l'hôpital Princess Marina de Gaborone, et cinq dans chacun des autres hôpitaux. Dans toutes les régions, les patients sont aussi examinés dans des centres de santé plus petits, notamment dans des dispensaires mobiles. Cas unique pour un pays africain, souligne la NACA, pratiquement personne n'est éloigné de plus de huit kilomètres d'un dispensaire. Même dans les régions les plus isolées du Kalahari, la plupart des habitants ne se trouvent qu'à une quinzaine de kilomètres d'un centre de santé. Ces centres établissent le traitement à suivre, dirigent le malade vers un hôpital ou l'y conduisent en ambulance s'il y a lieu.

Mme Catherine Sozi, un docteur ougandais formé en Grande-Bretagne, qui travaille dans le bureau de l'ONUSIDA à Pretoria (Afrique du Sud), estime que le Botswana est capable de maintenir son programme national de traitement à vie contre le sida. "Le pays souffre en revanche d'une grave pénurie de médecins, d'infirmières et de conseillers en santé", dit-elle, se référant à une récente étude de l'ONUSIDA. "On n'a pas eu le temps de calculer le nombre d'agents de santé supplémentaires dont le programme a besoin, mais il est considérable. En supposant qu'un médecin passe une heure avec chaque nouveau participant à un tel programme, il faudra compter au moins 20 médecins à plein temps rien que pour superviser 10 000 participants inscrits en trois mois."

La pénurie de médecins, de pharmaciens, d'infirmières et de conseillers est aggravée par le fait que plus de 90 % des médecins au Botswana sont des étrangers qui ne parlent pas le setswana. Les conseillers sont également recrutés à l'étranger et ont besoin d'une période d'adaptation à la culture locale. Beaucoup d'entre eux ne font qu'un bref séjour dans le pays, ce qui accentue le besoin de formation et de supervision constante pour garantir la qualité des soins. On redoute aussi qu'une fois formées et diplômées, les infirmières cherchent des emplois mieux rémunérés à l'étranger.

Les autorités ont entrepris de recruter 200 nouveaux médecins en provenance d'Afrique du Sud, de Cuba et d'autres pays, pour administrer le programme antirétroviral. "En échange de la prise en charge de leurs frais de voyage et de logement, beaucoup travaillent bénévolement", explique le docteur Khan. "Ils savent que le gouvernement est résolu à lutter contre la maladie."

La pénurie de pharmaciens en dehors des principaux hôpitaux est un autre problème. L'ONUSIDA a constaté que les rares préparateurs en pharmacie que compte le pays sont chargés aussi de la gestion des stocks et de la distribution des médicaments à l'hôpital et dans les dispensaires environnants. "On doit les aider à préparer un traitement aussi délicat que le traitement antirétroviral", dit le docteur Sozi. Parce que le Botswana devra dépendre pendant plusieurs années encore de professionnels de la santé étrangers, l'ONUSIDA recommande aux autorités locales de leur offrir des programmes d'information sur la culture, la politique de la santé et les coutumes locales. En outre, le personnel médical actuel devrait être encouragé à suivre des cours intensifs sur le traitement antirétroviral.

Le nouveau laboratoire Botswana-Harvard de l'hôpital Princess Marina se charge des examens médicaux, du suivi et de la surveillance de la "peste botswanaise du sida", comme on l'appelle ici. Premier de ce type en Afrique, le laboratoire, avec un personnel de 50 personnes, est équipé de séquenceurs génétiques et de trieurs de cellules sanguines qui permettent aux chercheurs de suivre la propagation du VIH, surtout de la souche virale VIH-1C qui prédomine en Afrique.

Le laboratoire sera également appelé à mener des recherches sur la mise au point de nouveaux médicaments, dont un vaccin anti-sida. "La souche virale au Botswana est manifestement différente de celles rencontrées en Occident", précise le docteur Max Essex, président de l'Institut du sida de Harvard. "Personne ne peut dire si un vaccin contre le VIH-1B (en cours de mise au point), qui est la variété la plus répandue en Europe et aux Etats-Unis, sera également efficace contre le VIH-1C." Des scientifiques de l'institut redoutent que des souches comme le VIH-1C se montrent encore plus résistantes aux médicaments si l'on ne surveille pas rigoureusement les participants au programme antirétroviral. C'est pourquoi, le "réseau d'entraide", qui favorise le suivi du traitement, a la même importance dans la lutte contre le sida que l'affectation de ressources supplémentaires à la formation de nouvelles équipes médicales.

Associer traitement et prévention

Les autorités botswanaises assortissent le nouveau programme de traitement médical d'une campagne d'information à plus grande échelle et plus directe, s'inspirant en partie de l'exemple de l'Ouganda, qui a réussi à enrayer la propagation du VIH grâce à une campagne d'éducation de longue durée. Le Président Mogae est résolu à faire connaître le programme de traitement gratuit -- par le biais de campagnes radiophoniques et d'affichage, ou par le bouche à oreille.


Les jeunes militants botswanais jouent un rôle clé dans les programmes d'éducation et de prévention du sida.

 

Photo : © ONUSIDA / G. Pirozzi


 

M. Edmund Dladla, coordinateur national du Botswana Network of People Living With HIV/AIDS a salué le rôle de premier plan du président. "Toute personne en âge de travailler, qui a un emploi et un certain niveau d'instruction en parle. Et tout le monde se pose des questions sur les effets du sida, pas seulement sur leurs proches, mais aussi sur le pays tout entier. Les gens ont peur."

"Pendant une dizaine d'années, observe-t-il, jusqu'à la fin des années 90, on niait tout, on mettait la crise sur le dos des étrangers. Après, lorsqu'on en a saisi l'ampleur, on a commencé à agir. Aujourd'hui, je dirais que les autorités sont très ouvertes, proactives et responsabilisées. Notre pays est le plus avancé d'Afrique dans la lutte contre le sida, et, croyez-moi, je n'aurais pas dit ça il y a à peine trois ans."

Participation des employeurs

Le secteur privé du Botswana participe également à l'effort. Il y a trois ans, des tests effectués sur les 6 000 membres du personnel du principal employeur du pays, la société d'exploitation des gisements diamantifères Debswana, ont révélé qu'un bon tiers des employés âgés de 24 à 40 ans étaient séropositifs. Avec un chiffre d'affaires annuel de l'ordre de 1,8 milliard de dollars, et une pénurie de personnel qualifié, la société a décidé de mettre sur pied son propre programme de lutte contre la maladie.

"On s'est rendu compte qu'il nous fallait agir très vite car les diamants sont la base de notre économie", explique Tsetsele Fantan, directrice du programme de l'entreprise. Debswana s'est engagé à fournir un traitement gratuit à chaque employé séropositif et à sa femme légitime, alors que les autorités prendraient en charge les autres partenaires et leurs enfants. Le gouvernement a également demandé aux principales banques, sociétés de transport et même aux stations d'essence de proposer à leur personnel de meilleurs soins de santé et des services de consultation et de traitement du VIH.

Le laboratoire Botswana-Harvard est un autre exemple des partenariats entre secteurs public et privé que le gouvernement cherche à instaurer. Le gouvernement a alloué trois millions de dollars à ce projet, auxquels viendront s'ajouter le financement des Fondations Gates et Merck, du fabricant de médicaments Bristol-Myers Squibb, de l'Institut du sida de Harvard et d'autres organismes.

"Ce programme commun a pour objet de montrer les avantages d'une action globale et multisectorielle qui vise à améliorer la qualité des soins des personnes séropositives dans un pays aux ressources limitées", explique le docteur Clement Chela, du Botswana Comprehensive HIV/AIDS Partnership. Le fait que la thérapeutique antirétrovirale soit maintenant gratuitement mise à la disposition de tous encourage les gens à en bénéficier. "Le programme que nous avons mis en place ici peut fonctionner dans d'autres pays d'Afrique, et, avec un soutien financier extérieur, il peut être maintenu dans la durée", ajoute-t-il.

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