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Repenser l’assurance maladie

Août - Novembre 2019

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Repenser l’assurance maladie

Au Kenya, un forfait mobile destiné aux groupes à faible revenu
Masimba Tafirenyika
Afrique Renouveau: 
A coffee farmer from Musasa, Rwanda, shows her health insurance card. Panos/Andrew Esiebo
Une productrice de café du Musasa, au Rwanda, montre sa carte d'assurance santé. Photo credit: Panos/A. Esiebo

«Si nous pouvons transporter du Coca-Cola et de la bière réfrigérés jusqu'aux coins les plus reculés d'Afrique, il devrait être possible d'en faire autant  pour les médicaments », affirmait  le Dr Joep Lange, un chercheur pionnier dans le traitement contre le VIH/sida en Afrique dans les années 1990, aujourd’hui décédé. 

En 2000, il créait la Fondation PharmAccess pour rendre le traitement contre le VIH/sida accessible en Afrique, grâce à des partenariats avec des multinationales présentes dans la région. Sa première réussite a été de convaincre Heineken, une brasserie néerlandaise, d'offrir  le traitement à ses employés en Afrique.

Au départ, PharmAccess, basée à Amsterdam, se consacrait à  la fourniture de médicaments vitaux destinés aux  patients infectés par le VIH. Aujourd’hui, la fondation s’appuie sur des sociétés privées pour administrer de petits régimes d’assurance maladie à croissance rapide destinés aux pauvres de plusieurs pays africains. Elle est active au Ghana, au Kenya, en Namibie, au Nigéria et en Tanzanie, où elle offre une assurance maladie par l’entremise de partenariats public-privé. 

Le système de santé en Afrique est épouvantable. Seule une refonte pourrait le rapprocher du 3e Objectif de développement durable des Nations Unies : permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge. 

Les malades luttent quotidiennement pour accéder à des soins de santé décents. En cause, des systèmes de santé nationaux gravement sous-financés, un manque d’infrastructures de base pour fournir eau potable et électricité, ainsi qu’une sévère pénurie de personnel  de  santé. L’épidémie d’Ebola, qui devait être un coup de semonce, a révélé le ventre mou des systèmes de santé déficients du continent. 

Les statistiques brossent un sombre tableau. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que l’Afrique supporte un quart de la « charge mondiale de morbidité, mais n’a accès qu’à 3 % du personnel  de  santé et à moins de 1 % des ressources financières mondiales ». À peine une poignée de pays africains ont tenu leur promesse, faite à l’Union africaine, de consacrer au moins 15 % de leur budget aux soins de santé.  

Dans les pays dotés de soins de santé publics, leur prix est difficilement accessible à la majorité. Dans certains cas, un système à deux vitesses offre aux riches un accès à des soins de qualité grâce à une assurance maladie privée, tandis que les autres doivent se résigner à des établissements publics bondés et payer de leur poche. 

Dépenses non remboursées

Malheureusement, la situation empire. La Banque mondiale estime qu’en Afrique subsaharienne la part des dépenses de santé non remboursées, par rapport aux dépenses de santé totales, est passée de 40 % en 2000 à plus de 60 % en 2014. Les dépenses non remboursées peuvent produire des effets catastrophiques sur les familles, les attirant dans le piège de la pauvreté. 

Dans les rares pays africains dotés de régimes nationaux d’assurance maladie, seule une minorité y a accès, selon l’OMS. Au Ghana, indique l’organisation, seul un tiers de la population bénéficie d’une assurance maladie au titre du régime national d’assurance maladie du pays. Le régime national du Nigéria couvre moins de 3 % de ses citoyens. 

L’Afrique du Sud dépense plus en assurance maladie privée volontaire (42 % des dépenses de santé totales) que tout autre pays au monde, selon l’OMS. Pourtant, ce régime couvre uniquement 16 % de la population. Le pays, où les différents groupes socioéconomiques ont un accès inégal aux soins de santé, a commencé à déployer un système national d’assurance maladie unique qui fournira des soins gratuits à tous les Sud-Africains. 

S’il y avait une seule innovation sur le continent qui nous mènerait à la réalisation de la couverture santé universelle, alors c’est M-Tiba. M-Tiba est réellement un bond en avant pour la couverture médicale au Kenya.

Le Rwanda est le premier pays africain à fournir une assurance maladie universelle. Le taux de couverture de son régime national communautaire est le plus élevé du continent. Ce régime, appelé Mutuelles de santé, couvre 91 % de la population. Pour atteindre ce niveau, le Rwanda a formé des milliers d’agents de santé communautaires — 45 000 à ce jour. Si l’assurance maladie est financée par le gouvernement et par des primes individuelles, les bailleurs financent près de la moitié du budget sanitaire du Rwanda. « Les Rwandais les plus défavorisés ne paient rien pour adhérer au programme, tandis que les plus aisés paient environ 8 dollars par an », indique l’hebdomadaire britannique The Economist. « Une consultation chez le médecin ne coûte ensuite que 30 cents environ. » Chose remarquable pour un pays dont le revenu national par habitant, 692 dollars, est l’un des plus faibles au monde.

Pour inverser les tendances actuelles, les experts estiment que le secteur privé doit  prendre l’initiative d’offrir une couverture d’assurance prépayée abordable, surtout pour les familles à faible revenu. Selon McKinsey, un cabinet de conseil auprès des directions générales basé aux États-Unis, la valeur du marché des soins de santé en Afrique s’élève à 35 milliards de dollars environ. 

Adopter une nouvelle approche

Un article primé qui a pour titre, « A New Paradigm for Increased Access to Healthcare in Africa », rédigé par le Dr Lange de PharmAccess et trois autres experts médicaux — le Dr Onno P. Schellekens, le Dr Marianne E. Linder et le Pr Jacques van der Gaag — soutient qu’il est temps de repenser la façon dont les soins de santé sont dispensés  dans les pays pauvres. Bien que cet article ne soit pas récent (2007), son modèle novateur de financement des soins de santé commence à porter ses fruits là où il est appliqué. 

En substance, l’article indique qu’au lieu de mettre l'accent  sur les gouvernements et de voir en eux les  principaux bailleurs de fonds et prestataires de soins, la priorité devrait être d’encourager les initiatives du secteur privé ayant pour objectif  « d’assurer aux ménages à faible revenu un accès à des soins abordables et de haute qualité ». Les auteurs décrivent une stratégie en trois étapes qui, selon eux, est « essentielle pour mettre en place  des systèmes de santé viables » qui améliorent l’accès dans les pays pauvres. 

La première étape consiste à cibler ceux qui peuvent payer, puis aligner la demande et l’offre de soins à l’aide de modalités de prépaiement, cette même pratique qui a contribué au  succès des  opérateurs de téléphonie mobile en Afrique. La deuxième, mettre en place des systèmes de mutualisation des risques en utilisant les dépenses non remboursées existantes afin ainsi  de réduire les coûts, augmenter la qualité, accroître la volonté de payer et stimuler l'apport de  fonds. La dernière étape consiste à appliquer des normes de qualité dans les pays à faible réglementation.

Ce modèle pourrait paraître irréalisable  si PharmAccess ne l’appliquait pas déjà  au Kenya, en Namibie, au Nigéria, en Tanzanie et en Ouganda. Le dispositif  en est encore à ses débuts, mais il gagne rapidement en popularité aussi bien auprès des bénéficiaires de soins que des prestataires. 

PharmAccess a lancé en 2013 le portefeuille santé mobile mHealth. Ce portefeuille, utilisable avec un téléphone portable, sert uniquement à payer des dépenses de santé. Le forfait pilote a ciblé 5 000 mères d’enfants de moins de cinq ans vivant dans des implantations sauvages dans la capitale kényane Nairobi. Le portefeuille des utilisatrices a été crédité de mille shillings kényans (10 dollars). Une enquête menée auprès des femmes a révélé un taux de satisfaction de 90 % ; plus de trois quarts des utilisatrices interrogées ont déclaré souhaiter utiliser le portefeuille pour y placer leur propre argent destiné à la santé. 

Des partenariats fructueux

Deux ans plus tard, après le succès du projet pilote, PharmAccess s’est associée à Safaricom, le plus grand opérateur mobile du Kenya, et à M-Pesa, un service de transfert d’argent par téléphone mobile, afin de lancer un portefeuille santé mobile appelé M-Tiba (m pour « mobile » et tiba pour « traitement médical » en swahili). M-Tiba permet aux utilisateurs d’économiser de l’argent dans leur téléphone portable afin de payer des services médicaux dans des établissements désignés. 

En octobre 2016, PharmAccess a étendu M-Tiba à tout le pays, ciblant les Kényans à faible revenu. À ce jour, M-Tiba enregistre plus de 100 000 utilisateurs ayant accès à 120 prestataires de soins à Nairobi et dans certaines zones en dehors de la ville. 

« S'il est  un événement novateur qui a eu lieu sur le continent et qui nous mène vers la réalisation de la couverture sanitaire universelle, c’est bien M-Tiba », a fait remarquer Khama Rogo, responsable de l’initiative de la Banque mondiale Santé en Afrique.

« M-Tiba fait faire un bond aux soins de santé au Kenya. » 

M-Tiba présente plusieurs avantages. Les utilisateurs peuvent économiser de l’argent pour leurs soins de santé, ou recevoir des contributions d’amis et de parents ou d’autres payeurs tels que le gouvernement ou des organisations caritatives 

Refus de traitement 

Selon Nicole Spieker, directrice qualité à PharmAccess, la société collabore  avec des entreprises et le gouvernement du Nigéria et de la Tanzanie afin d'assurer aux pauvres  des régimes de soins de santé prépayés. Mme Spieker a indiqué à Afrique Renouveau par courriel que plus de 200 000 personnes ont adhéré au programme d’assurance maladie de l’État de Kwara au Nigéria et à l’improved Community Health Fund (iCHF) en Tanzanie.

Les analystes pensent que le secteur de l’assurance maladie privée — en partenariat avec les gouvernements et en tirant parti des technologies — peut transformer les systèmes de santé en Afrique. Toutefois, les critiques avertissent que s’il n’est pas correctement réglementé, le secteur peut enrichir les actionnaires des compagnies  d’assurance tout en refusant ou en limitant les traitements dispensés aux patients. Et d’ajouter qu'en l'absence de contrôle, les sociétés pourraient manquer de rigueur concernant les fraudes, le gaspillage et le maintien des faibles coûts. Elles pourraient choisir les maladies qu’elles couvrent, ou éviter d’inscrire des personnes malades, voire refuser un traitement chaque fois qu’elles le peuvent.    

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