Artículos de interés
Inversión en la salud de las madres de África
[ 25 de julio del 2008 ]
Inversión en la salud de las madres de África
El hospital de maternidad Pumwani de Nairobi, Kenya, es el centro de salud materna más grande de África oriental y central. El hospital, situado cerca de Mathare y Korogocho, dos de los barrios bajos más grandes de Nairobi, ayuda a dar a luz a unas 27.000 mujeres cada año. La mayoría son pobres y jóvenes, de edades comprendidas entre los 14 y los 18 años.
Escuchando el feto de una madre en Liberia. Las mujeres africanas no solamente necesitan acceso a clínicas bien equipadas, sino también asistencia por parte de un personal especializado, que pueda reconocer y resolver las complicaciones.
- Foto Naciones Unidas/Panos/Giacomo Pirozzi
El hospital público lucha incluso para ofrecer los servicios básicos, ya que no dispone de suficientes recursos, de equipo, ni de personal. "Les dijimos a los pacientes que compraran sus propias cosas, por la escasez de material", explica Evelyn Mutio, la antigua directora del personal de enfermería del hospital. "Les pedimos que vinieran con guantes, que compraran sus propias jeringuillas, agujas, almohadas de parto y su algodón".
El hospital de maternidad Pumwani refleja el estado de las infraestructuras sanitarias en África. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los altos costes del servicio, la falta de personal formado y de suministros, el transporte escaso y el conocimiento insuficiente de los pacientes implica que el 60 % de las madres de África subsahariana no cuentan con la asistencia de un profesional sanitario durante el parto. Esto aumenta el riesgo de complicaciones y contribuye a una mayor mortalidad y discapacidad maternas e infantiles.
La OMS calcula que en Nigeria 800.000 mujeres viven con fístula, una enfermedad que lleva a la discapacidad, causada a menudo por problemas en el parto; el número aumenta en 20.000 cada año. En Tanzania, 9000 mujeres mueren cada año por complicaciones relacionadas con el embarazo. Rose Mlay, la representante de Tanzania en la Alianza del Lazo Blanco (White Ribbon Alliance), una coalición internacional en materia de salud materna, afirma que la mitad de las madres del país no tienen acceso a los centros médicos, porque éstos están demasiado lejos y ellas no disponen del transporte adecuado. Además, añade, "Incluso cuando los asistentes sanitarios están presentes, puede que no siempre tengan la formación y las habilidades necesarias o el equipo y el material adecuado".
Asistencia sanitaria en bicicletas
A pesar de los recursos escasos, algunos países han encontrado maneras de ampliar el acceso a la asistencia sanitaria materna. En Senegal, el Ministerio de Sanidad y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) fundaron en común el trabajo de los profesionales sanitarios de la comunidad que visitan en bicicleta a las mujeres de sus pueblos.
Están formados para seguir el estado de salud de las embarazadas, mandarlas a los centros sanitarios locales para revisiones prenatales y asegurar que lleguen a un centro en el que puedan asistirlas en el parto un personal cualificado.
"Estos voluntarios provienen de las poblaciones a las que ofrecen sus servicios", afirma la doctora Suzzane Maiga-Konate, representante del UNFPA en Senegal. "Las preguntas delicadas que la gente nunca haría a un extraño se las hacen a ellos. Y si conseguimos llegar al pueblo, podremos elevar el estado de salud de este país".
Además, el UNFPA ofrece a los pueblos unos 50 dólares en capital simiente para asentar las bases de los fondos comunitarios de salud. Los habitantes de los pueblos deciden entre ellos cómo reponer los fondos, normalmente a través de pequeñas donaciones mensuales. Los fondos se emplean en casos de emergencia, tales como llevar a una mujer a un hospital de la zona cuando surgen complicaciones.
Muertes evitables
En toda África, el reto de prevenir las muertes maternas es enorme. Mientras que en algunos países se ha progresado, los 23 países con la peor tasa de mortalidad del mundo en el 2006 eran todos de África subsahariana. Mientras que en Suecia las posibilidades de morir de una mujer embarazada son de 1 de cada 30.000, en Sierra Leona el riesgo es de 1 de cada 7. En el año 2002, la OMS advirtió de que si no se hacía nada para mejorar el acceso a la asistencia materna en África, morirán 2,5 millones de mujeres antes del final de la década y 49 millones vivirán con discapacidad.
Una mujer embarazada recibe medicinas y consulta médica en una clínica rural de Kenya: los gobiernos africanos prometieron destinar al menos un 15% de sus presupuestos a la sanidad, pero solo unos pocos han cumplido con este objetivo.
-
El doctor Luc de Bernis, asesor principal del UNFPA en materia de salud materna en África, afirma que el problema es el estado pobre de los sistemas sanitarios de África. "Se necesita un sistema efectivo" para asistir a las mujeres en el parto, declaró a Africa Renewal. "Sabemos que el 15% de las mujeres embarazadas sufren complicaciones que necesitan atención obstétrica y hasta un 5% de ellas necesitarán algún tipo de intervención quirúrgica. Hay que invertir en la infraestructura necesaria para hacerlo".
La doctora Grace Kodindo, antigua directora del departamento de maternidad del hospital principal de Ndjamena, la capital de Chad, lo reconoce. "En África hay escasez de personal cualificado", afirma. "En la mayor parte del continente, la proporción es de un médico para cada 60-80.000 personas. Hay escasez de equipo y medicinas y la cobertura en las áreas rurales no es la adecuada". La OMS calcula que se podría prevenir tres cuartos de las muertes y discapacidades maternas si los partos se produjeran en centro sanitarios bien equipados, con un personal adecuadamente formado y habilitado.
Según el Dr. Yves Bergevin, un asesor principal del UNFPA sobre la salud de la reproducción, todas las mujeres deberían estar cerca de un centro sanitario para recibir atención en materia de nutrición. Estos centros deberían tener también personal especializado capaz de identificar las complicaciones y tratarlas o enviar a la mujer rápidamente a un hospital más grande. Debe haber servicios para las intervenciones quirúrgicas urgentes o las transfusiones sanguíneas se socorro. "Aunque sean las tres de la mañana, una urgencia obstétrica no es algo para lo que puedas decirle a la madre que vuelva mañana", declaró a Africa Renewal. "Si esa mujer necesita una cesárea y no se le practica, es muy sencillo: morirá".
Objetivo del milenio
La comunidad internacional ha acordado que bajar la mortalidad materna es una prioridad. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), establecidos en septiembre del año 2000 por los líderes mundiales, incluyen un objetivo específico de reducir en tres cuartos el número de mujeres que mueren durante el embarazo y el parto para el 2015. En septiembre del 2007, en el lanzamiento de Deliver Now, una campaña organizada por 80 gobiernos, agencias donantes y ONGs, que tiene como objetivo aumentar el compromiso y los fondos para mejorar el suministro de y el acceso a los servicios de maternidad, Rose Migiro, la Vice-Secretaria General de la ONU, declaró en Nueva York que alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio de reducir la mortalidad infantil y materna "es una de las tareas más urgentes que tenemos que realizar".
Compromisos débiles
Los líderes africanos se comprometieron también a mejorar los servicios sanitarios.En el 2001, en una reunión de Abuja, Nigeria, prometieron apartar un 15% de sus presupuestos anuales para mejorar el acceso a la salud. Para el año 2004 solamente Botswana y Gambia habían cumplido ese objetivo.
El Dr. Kodindo pone en duda el compromiso de los gobiernos africanos. "Si, son pobres", declaró a Africa Renewal. "Pero tienen algo de dinero. Por ejemplo, Chad produce petróleo, pero emplea el dinero para comprar armas. Mientras tanto, la mortalidad materna no consta en el orden del día... Hemos visto otros países, como Honduras y Sri Lanka, que a pesar de la pobreza han conseguido hacer mucho. Nuestros países podrían hacerlo si realmente quisieran. Simplemente que la mortalidad materna no es una prioridad. Si lo fuera, la habrían situado en los presupuestos anuales de los gobiernos". Un problema relacionado, según el Dr. De Bernis, es que los gobiernos y las agencias donantes suelen centrarse en temas específicos, tales como la infección por el VIH, la malaria o la tuberculosis, y olvidan abordar el estado general de los sistemas de atención sanitaria africanos.
"Sería muy importante que todos estos programas fortalecieran los servicios sanitarios para afrontar la mortalidad materna", declara.
"Un quirófano", añade, "atenderá no solamente a las madres, sino a las necesidades de la comunidad. Una carretera que conduce a un centro de salud ayudará a la comunidad de otra manera. Este es un asunto de desarrollo y los economistas deberían reconocerlo. Nunca hemos visto un país desarrollarse sin un sistema sanitario mínimo. Necesitamos inversiones a largo plazo, que no se están realizando de momento".
Austeridad y "compartición de costos"
El estado pobre del sector sanitario de África es en parte una herencia de las políticas llevadas a cabo en los '80 y los '90, a petición del Fondo Monetario Internacional y del Banco Mundial. Para contrarrestar la deuda creciente del continente, la corrupción y el uso indebido de los recursos, estas instituciones financieras internacionales recomendaron un régimen de reducción del gasto interno por parte de los gobiernos africanos, que pretendía mejorar las balanzas fiscales y asegurar el pago continuado de la deuda. Sin embargo, expone el Dr. Bergevin, esa austeridad tuvo también el efecto negativo de reducir la financiación de la asistencia sanitaria. Los centros de salud se volvieron ruinosos y hubo pocas contrataciones de nuevo personal sanitario, especialmente de médicos.
Muchos de los que ya estaban en plantilla se fueron porque sus sueldos y las condiciones de trabajo eran pobres. Muchos médicos emigraron a países desarrollados. "África nunca se ha recuperado de eso", explica. "Mientras que los ajustes eran necesarios para mejorar la disciplina financiera, tuvieron un efecto terrible en los sectores sanitarios".
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio hacen un llamamiento para reducir en tres cuartos el número de mujeres que mueren durante el embarazo o el parto para el año 2015.
Para poder vencer el declive de la financiación gubernamental, muchos hospitales y clínicas empezaron a pedir a los pacientes a pagar más para los servicios. En Kenya, el gobierno introdujo las "cuotas del usuario" en los servicios de sanidad pública como el Hospital de Maternidad Pumwani en 1989, como parte de una ayuda del Banco Mundial para compartir los costes en los servicios públicos. "Estamos pidiendo a la gente que se muera porque no se permiten recibir tratamiento", declaró el Dr. Shadrack Ojwang, un ginecólogo del hospital principal, en un informe conjunto realizado por la Federación Internacional de Abogadas de Kenya y el Centro de Derechos Reproductivos, un grupo estadounidense sin ánimo de lucro. "No podemos hacer nada al respecto hasta que el parlamento no revoque el reparto de los gastos. Hemos llegado a esta situación a ciegas. Nadie lo pensó bien".
El informe realizado por ambos grupos muestra que al ver el impacto negativo sobre los sistemas de atención sanitaria, el Banco Mundial se echó para atrás en la promoción de las cuotas del usuario. Ahora apoya el suministro de servicios de atención sanitaria más baratos, incluyendo los servicios de salud materna.
Impacto desigual
Pero como no hay suficiente financiación para ofrecer atención gratuita, muchos servicios sanitarios de África siguen estancados en las prácticas de "compartición de costos". Un tal modelo de "pago por servicio", señala el Dr. Bergevin, ha tenido un impacto catastrófico en los pobres, que no pueden pagar los gastos. Como consecuencia, tienen menos acceso a la atención sanitaria.
La situación del Hospital de Maternidad Pumwani es típica. Hasta mayo del 2007, los pacientes que querían recibir atención materna tenían que ingresar 1.200 chelines kenianos (17$ estadounidenses).Las mujeres que no disponían de ese dinero tenían que volver a casa. Un parto normal cuesta 3000 chelines kenianos y una cesárea 6000, a lo que hay que sumar los 400 chelines para pagar el precio de la cama el primer día. Para pagar la cama durante la estancia de una mujer en el hospital se suman 400 chelines kenianos cada día. Los gastos hospitalarios son bajos comparados con los que se piden en los servicios privados, pero son considerables para el 60% de los kenianos que viven con menos de 140 chelines al día.
Según el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de la ONU, en Etiopia, que tiene un sistema similar, una mujer rica tiene 28 veces más posibilidades de contar con la asistencia de un médico durante el parto que una madre pobre. En Chad o Nigeria, la diferencia es de 14 veces o más.
"No podemos aceptar sistemas que no ofrecen el acceso a todo el mundo", declara el Dr. Bernis. "Si los pobres no tienen acceso, nunca reduciremos la mortalidad materna de manera significativa".Señala que el hecho de cobrar por los servicios puede mejorar el acceso a la asistencia sanitaria para los que puedan permitírselo y reducir así el número total de muertes maternas. Pero ignorar a los pobres sería intolerable."Debemos asegurar que la reducción de la mortalidad materna se base en la reducción de las muertes de todos, ya sean ricos o pobres".
En mayo del 2007, el por entonces Ministro de Salud de Kenya, Charity Ngilu, preocupado por el hecho de que los altos costes estaban impidiendo el acceso a la asistencia sanitaria materna, suprimió los pagos por maternidad en los hospitales públicos como Pumwani. Aún así, tiene que llegar dinero de algún lado. La Dra. Frida Govedi, médico responsable de los servicios clínicos en Pumwani, señala que el hospital ya lucha para conseguir la subvención mínima a la que tiene derecho por parte del ayuntamiento de Nairobi.
El ayuntamiento le debe al hospital 100 millones de chelines kenianos. Sin esa cantidad y sin los pagos de los usuarios el hospital simplemente "no puede funcionar", declara.
"No podemos aceptar sistemas que no ofrecen el acceso a todo el mundo. Si los pobres no tienen acceso, nunca reduciremos la mortalidad materna de manera significativa".
- Dr. Luc De Bernis, asesor principal del Fondo de Población de las Naciones Unidas
El Dr. Ojwang es miembro de un grupo de trabajo establecido en el 2004 por el gobierno para estudiar la dirección del hospital. Señala que el ayuntamiento de Nairobi está manchado por la mala administración y la corrupción. "Desaparecía dinero de la hacienda", explica. El hospital apenas ha empezado recientemente a tener más control sobre los fondos.
"Inaceptable"
En África el gasto en salud sigues siendo limitado."Actualmente los países subsaharianos gastan menos de 2$ por persona para salud materna", explica el Dr. Bergevin. "La mayoría de los expertos están de acuerdo con que se necesita al menos 8$. Para ver un sistema sanitario funcionar en su totalidad el gasto tiene que ser de 40-50$ por persona, sin contar las medicinas antirretrovíricas".
Algunos donantes quieren salvar la diferencia financiera en la salud materna. En octubre del 2007, en el lanzamiento de la campaña Deliver Now, el Primer Ministro noruego Jens Stoltenberg anunció que su país donará mil millones de dólares en la próxima década para mejorar la salud materna en todo el mundo. Asimismo, hizo un llamamiento para que se le dé mayor prioridad a la mortalidad materna. "Es intolerable que apenas se realicen progresos en la salud materna", declaró. "Es tan sencillo hacer algo al respecto. Es barato y sabemos lo que tenemos que hacer. Nunca aceptaríamos ese número de víctimas mortales si se tratara de hombres blancos y ricos. Se habría hecho algo hace mucho tiempo. Así que esto es también una cuestión de género y de igualdad económica".
El señor Stoltenberg señaló que aunque mil millones de dólares pueda parecer mucho dinero, "no es mucho. Es una pequeña parte de nuestra ayuda para desarrollo".La ayuda oficial de Noruega para el desarrollo es actualmente de un 0.97% de su PIB, más alta que el 0.7% establecido como objetivo por la comunidad internacional. Sin embargo, la media de todos los donantes se sitúa aproximadamente a la mitad de ese nivel. Por lo tanto, afirmó el señor Stoltenberg, se podría hacer mucho más si los gobiernos donantes cumplieran sus promesas.
El Dr. de Bernis advierte de que los esfuerzos por alcanzar una asistencia sanitaria gratuita no deberían depender completamente de la ayuda de los donantes. Puesto que la ayuda externa es incierta, "esto no sería sostenible".
Pero existen otras opciones, añade. "En África Occidental hemos visto ejemplos de compartición de costes útiles", de manera que la carga no resida solamente en el paciente. Explica que "Se calcula el coste de la sanidad, cuánto puede ofrecer el gobierno y el resto de la carga económica se comparte con la comunidad. Esto ayuda a mejorar la calidad de la asistencia e implica a la comunidad. Si no funciona la ambulancia o no hay medicinas, la comunidad se preguntará porqué".Incluso con un sistema como este, los verdaderamente pobres deberían estar exentos de pagar, afirma."La comunidad tiene que ponerse de acuerdo sobre cómo hacerlo".
A pesar de los retos, su compatriota, el Dr. Bergevin, es optimista. "Sabemos que se puede reducir la mortalidad materna. Sabemos qué tenemos que hacer y cómo hacerlo. Otros países se están poniendo al día". El mayor reto es el de 66 países en desarrollo, incluyendo 45 subsaharianos."Sabemos que se puede hacer".
Obstáculos sociales para mejorar la salud materna
Incluso cuando hay servicios de salud materna, las futuras madres no siempre de África no siempre reciben asistencia a tiempo. Un estudio realizado por la Oficina Regional para África de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre cómo reducir los índices de mortalidad, informa que a veces las mujeres o las futuras madres "no identifican las señales de peligro y no están preparadas para reaccionar adecuadamente". El Dr. Yves Bergevin, principal asesor en materia de salud reproductiva para el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), afirma que otra respuesta sería mejorar las habilidades de las futuras madres y los conocimientos y la capacidad de las mujeres, de sus familias y sus comunidades.
Es importante implicar a los hombres, afirma Lucy Idoko, representante adjunta del UNFPA en Nigeria. La mayoría de los hombres, dice, no conocen los riesgos del parto."La salud materna no es solo un asunto de mujeres, sino también de hombres y es importante para la sociedad en conjunto".
Las costumbres sociales también pueden afectar la salud de las mujeres. La OMS cita la mutilación genital, el matrimonio temprano y los múltiples embarazos .Las mujeres que han sufrido una infibulación, una forma de mutilación genital en la que se sutura la parte externa de los genitales, tienen más probabilidades de sufrir un parto obstruido. Los datos del UNFPA informan de que las chicas que dieron a luz entre los 15 y los 20 años tiene el doble de posibilidades de morir durante el parto que las mayores de 20, mientras que las niñas menores de 15 años tienen más de cinco veces más posibilidades de morir.
"Las adolescentes son las que tienen mayor riesgo de sufrir un parto prematuro", afirma la Dra. Grace Kodindo, antigua jefa de maternidad en el hospital general Ndjamena de Chad, que ahora trabaja en el programa sobre mortalidad materna realizado por la Universidad Columbia de Nueva York. "Debido a que sus cuerpos no están completamente desarrollados, corren el peligro de sufrir un parto obstruido. Por eso animamos a las mujeres jóvenes a posponer su primer embarazo".
La Dra. Kodindo afirma que tanto la edad temprana como el bajo estatus social de las mujeres en la sociedad les dejan pocas opciones a la hora de elegir cuándo y con quién quedarse embarazadas. También tienen pocas alternativas para decidir el número de niños que quieran tener y el momento oportuno para ello. "Las mujeres deberían poder decidir la distancia entre sus embarazos", declaró para Africa Renewal. "Pero en África una mujer no puede tomar esta decisión libremente. Su estatus social depende a menudo del número de niños que tenga y muchas veces las mujeres tienen niños incluso cuando ya no quieren tenerlos. Muchos hombres no quieren una planificación familiar porque prefieren la posición social que se alcanza cuando se tienen más niños".
En 2004 la OMS informó que en África se practican unos 4 millones de abortos cada año. Dado que los abortos son ilegales en la mayoría de los países, la mayor parte de ellos se practica en condiciones peligrosas, causando casi 30.000 muertes, lo que representa un 13% de todas las muertes maternas de África.
La OMS considera que se podría evitar aproximadamente un 90% de las muertes y heridas relacionadas con el aborto si las mujeres que no deseen quedarse embarazadas utilizaran métodos anticonceptivos. Sin embargo, menos de un 25% de las mujeres africanas tienen acceso a ellos. En África Occidental, menos de un 10% los consiguen. "Si se pudiera poner la planificación familiar a disposición de la gente, reduciríamos las muertes maternas", afirma la Dra. Kodindo.
Es optimista. "Estamos empezando a ver buenos indicios. La carga económica que supone tener muchos niños está haciendo a los hombres más cooperativos".El cambio se nota sobre todo en la República Democrática del Congo, señala la Dra. Kodindo. "Lo único que lamento es que solo se nota en las zonas urbanas. Queda mucho por hacer en las áreas rurales".
Mary Kimani
Fuente: África Renewal de la ONU*
