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Programme 1 milliard
Les ministres de la santé des pays sortant de conflits prennent des mesures pour répondre aux besoins de la santé mentale
Par Richard F. Mollica et Laura McDonald

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L'article

On estime qu'actuellement plus d'un milliard de personnes sont victimes de la violence pratiquement partout dans le monde, que ce soit sous la forme de guerres, de conflits ethniques ou de terrorisme. Les conflits ont causé le déplacement d'environ 50 millions de personnes, soit une personne sur 200 dans le monde (voir Chronique ONU n°2, 2002 sur la santé mentale des réfugiés). Selon des statistiques récentes de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), 450 millions de personnes souffrent de troubles mentaux, y compris d'alcoolisme et de toxicomanie. Ce qui veut dire qu'une famille sur quatre a au moins un membre concerné. On estime que 121 millions de personnes souffrent de dépression. L'étude The Global Burden of Disease Study (Murray et al. 2001) révèle que de plus en plus de personnes souffrent de maladies mentales et que le taux devrait augmenter de 15 % entre 1990 et 2020. L'étude ne comprenait pas de nombreuses nations sortant de conflits; on estime que leur inclusion aurait doublé ou même quadruplé les conclusions statistiques.

Au cours des dernières années, les organisations internationales d'aide et de développement, les experts en santé publique et les universitaires ont fait état de l'impact important de la violence et des déplacements sur la santé mentale des personnes, y compris des réfugiés et des personnes déplacées dans leur pays. L'intérêt croissant qui leur a été porté depuis les années 1990 est, en grande partie, dû à une accumulation de preuves scientifiques concernant l'impact des traumatismes et des troubles psychologiques et mentaux sur les populations mondiales. Ces problèmes dénommés les «maux invisibles» (Mollica R.F., Invisible Wounds, Scientific American 2000) sont devenus le point central des activités opérationnelles de la plupart des organisations qui apportent leur aide pour répondre aux besoins en matière de santé mentale dans les régions touchées par les conflits.

À droite : Étudiants et enseignants du stage de formation PCP et médecine et santé mentale dans les 21 provinces de la nation, (Ankgor Wat, Siem Reap City, Cambodge, 1998) Ci-dessous : Étudiants de Middle Bosnian Canton, Fojnica, en Bosnie, 2001.
Photos by Almir Konjicija
Malgré l'amélioration des interventions et l'efficacité de programmes prenant en compte les spécificités culturelles, les actions entreprises actuellement pour répondre aux besoins de santé mentale des personnes et des sociétés affectées par la guerre sont inadéquates. Dans la majorité des sociétés sortant de conflits, la politique de santé mentale est pratiquement inexistante. En outre, il n'existe aucune gestion globale de la santé mentale et physique des personnes traumatisées. Dans de nombreux cas, les approches mises sur pied n'incluent pas les membres importants du système national de soins de santé. De plus, ils sont systématiquement tenus à l'écart des postes clés dans le mouvement international de la santé mentale et leur expertise et leur points de vue sont relégués au deuxième plan dans des débats qui sont largement dominés par les représentants des organisations internationales et non gouvernementales (ONG).

La situation actuelle doit être modifiée à la lumière de plusieurs facteurs : l'efficacité avérée de pratiques de guérison; l'impact positif probable des interventions sur le développement socioculturel et économique des personnes et sur le processus de réconciliation et l'importance d'inclure les experts locaux dans la mise en place et le fonctionnement des services de santé mentale. Premièrement, la recherche a démontré la capacité des systèmes locaux de soins primaires, des guérisseurs traditionnels et des ONG nationales et internationales à jouer un rôle considérable dans l'allègement des souffrances et des incapacités liées à la violence. Deuxièmement, les études et les interventions ont également révélé l'importance de créer un environnement propice pour traiter les autres aspects essentiels du processus de guérison, tels que le développement socioculturel et économique et la réconciliation dans les société touchées par des conflits.

Troisièmement, l'expérience a montré que la limitation de la participation d'experts des pays touchés par les conflits privait d'une aide importante et constituait une entrave à l'investissement, à l'engagement et à la collaboration, qui sont les pierres angulaires de la création et de la mise en place de services de santé efficaces et durables. C'est en se fondant sur le savoir scientifique et la conviction que les décideurs politiques au sein des pays eux-mêmes doivent participer au développement des solutions que le Harvard Program in Refugee Trauma (HPRT), avec le soutien du Fulbright New Century Scholar Program et des instituts italiens Superiore Sanita et Studi Superiori Assunzione, lance le «Programme 1 milliard».

En novembre 2004, plus de cinquante ministres de la santé de pays sortant de conflits se réuniront pour la première fois afin d'approuver un plan d'action scientifique pour le traitement des traumatismes subis par les personnes touchées par la violence. L'idée et l'importance de lancer une telle initiative sont nées de la réunion, organisée par le HPRT, la Fulbright Foundation et les ministres de la santé de la Bosnie-Herzégovine, qui s'est tenue à Sarajevo en septembre 2002. Parmi les participants figuraient les ministres de nombreux pays qui ont connu des conflits, tels que le Cambodge, l'Indonésie, le Pérou, le Rwanda et l'Ouganda, des intellectuels, des scientifiques, des responsables internationaux, des représentants de l'OMS, de la Banque mondiale, du Fonds des Nations Unies pour l'enfance, du Vatican ainsi que les ministres des Affaires étrangères des États-Unis, du Japon et de l'Italie. Tous les participants ont pris l'engagement de créer un plan d'action mondial scientifique pour la santé mentale, unique dans son développement, son ampleur et son adoption.

Le tableau ci-dessus illustre les points essentiels du processus de guérison dans les pays sortant de conflits, intégrant les éléments clés du plan d'action proposé qui seront développés et adoptés dans le cadre du Programme 1 milliard. Jusqu'à ce jour, il n'existe aucune approche de traitement des troubles mentaux qui couvre tous ces aspects de manière adéquate, ce qui entrave les efforts de collaboration menés dans ce domaine.

Tout plan d'action doit non seulement être basé sur les connaissances en matière de troubles psychologiques et de maladies mentales et sur les meilleures pratiques dans la fourniture de services efficaces mais doit aussi intégrer le savoir et les pratiques dans une approche multidisciplinaire. Cela inclut un financement à long terme, une politique et une législation en santé mentale, la mise en place de capacités en santé mentale par le biais d'une éducation multidisciplinaire et d'activités intégrées de toutes les personnes concernées au niveau international comme au niveau local. Enfin, le plan d'action doit garantir le développement économique et le respect des droits de l'homme dans les situations d'après-conflit où ces domaines sont limités. Mais à moins de mettre en place des mesures adéquates qui offrent aux personnes des opportunités économiques et renforcent leurs droits, les chances de guérison seront gravement compromises.

En outre, le plan d'action devra être conçu sur le long terme et tenir compte des réalités de la situation du pays après un conflit en incluant les experts des pays qui connaissent le mieux le contexte dans lequel il sera mis en ouvre, sa conception, son développement et finalement son adoption. Ainsi, tous les domaines seront couverts en tenant compte des réalités sociales, politiques et financières du pays.

L'humanité a été confrontée à la violence. Les ministres de la santé, chargés de mettre en place des traitements pour soulager les souffrances de leurs citoyens traumatisés, ont été incapables de leur fournir des soins de santé mentale adéquats en raison du manque de connaissances en matière de compétences et de pratiques efficaces et de la réticence des donateurs internationaux et des gouvernements à investir dans des approches dont les conclusions et la rentabilité n'ont pas été démontrées. Le Programme 1 milliard contribuera à aider la communauté internationale à traiter les traumatismes psychologiques subis par la population civile, lors de la reconstruction sociale et économique des sociétés faisant face à des conflits ou sortant de conflits. Pour plus d'informations, veuillez consulter www.hprt.cambridge.org.

Richard F. Mollica est directeur du Harvard Program in Refugee Trauma (HPRT) au Massachusetts General Hospital et professeur de psychiatrie à la faculté de médecine de Harvard. Laura McDonald est assistante de recherche à HPRT.
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