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Date: J ____/M_____/A______

(S'il vous plaît, veuillez utiliser des feuilles supplémentaires si la place donnée ici ne suffit pas. Utilisez aussi des feuilles supplémentaires pour toute autre information relative au cas qui n'est pas comprise dans les questions ci-dessous, indiquant la source d'information).

VICTIME

Nom

Prénom(s)

Profession/occupation

Occupation antérieure

Etudes/établissements fréquentés

Affiliation ou sympathies politiques de la victime s'il y a lieu

Liens ou sympathies avec d'autres organisations (par exemple syndicats, associations de jeunes, de quartier, etc.) s'il y a lieu

Sexe Date de naissance ou âge approximatif

Situation familiale (célibataire ou marié(e), nombre d'enfants et de personnes à charge -donner noms et âges si possible)

VIOLATION:

1. Date et heure:

2. Lieu (Section, Commune, Département - emplacement exact si possible):

3. Circonstances de la violation:

Déroulement des faits (par exemple: si arrestation, comment elle s'est déroulée; si meurtre, description de celui-ci; si disparition, circonstances de la capture ou endroit où la personne a été vue pour la dernière fois et où

6. Lieu (présumé) de détention

7. Date de la libération

8. Torture/mauvais traitements

A quel(s) moment(s) la torture/mauvais traitements ont-ils été administrés: (par exemple, au moment de l'arrestation/pendant la détention/ pendant l'interrogatoire)?

Décrivez la nature, la durée et la fréquence des sévices infligées (y compris des attaques sexuelles)

Personnel ayant pris part aux sévices (combien, noms si possible et ce que chacun a fait)

Conséquence constatée des sévices et date de cette constatation.

9. A l'avis de la source d' information, quelles étaient les motivations des autorités pour la violation des droits de l'homme et quelles activités de la victime ont réellement motivé la violation?

10. Conditions de détention (détention au secret, droit à des visites, à la nourriture, etc.)

17. Source de l'information (si différent de la victime)

Nom Prénom(s)

Adresse/Téléphone ou comment la contacter/mécanismes pour rester en contact

Lien avec la victime

18. Nom et adresse du(des) témoin(s) (si différent de l'auteur de la communication, ou s'il y en a davantage)

19. Avez-vous des remarques particulières sur la/les sources d'information?

20. Action immédiate entreprise par l'observateur (soit auprès des autorités politiques, militaires, juridiques, soit d'autres actions: par exemple, vérification des l'information reçues)

21. Qu'est que la source d'information/la victime/les témoins demande à la Mission civile internationale de faire?

21(a) Est-ce que la victime/la source d'information/les témoins sont d'accord pour que l'on cite leurs noms ou que l'on utilise l'information donnée pour faire des démarches auprès des autorités ou dans des rapports publiques