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Afrique Relance, Vol.16#1 (avril 2002), page 9 Santé des enfants : légère amélioration au Mali Meilleures prestations de soins de santé grâce à la paix et à la volonté politique Par Andrew Manley Malgré les progrès incontestables réalisés ces dix dernières années, le Mali reste l'un des pires endroits au monde où naître ou grandir. Près d'un enfant sur quatre meurt avant l'âge de cinq ans. Un sur trois souffre de malnutrition chronique. Ces chiffres sont caractéristiques de la région du Sahel, en Afrique de l'Ouest. Ils témoignent également de l'état lamentable dans lequel se trouve le système de santé du Mali. A la fin des années 90, seuls 30 % de la population avaient accès aux services de santé les plus rudimentaires -- en Afrique, seuls le Bénin et la République démocratique du Congo avaient de plus mauvais résultats. Près de la moitié de la population n'avait pas accès à de l'eau potable.
Pesage d'un nourrisson dans un centre de santé communautaire de Dougouolo (Mali) : la santé des enfants s'est améliorée à certains égards au cours des dix dernières années. Photo : ©UNICEF / Giacomo Pirozzi Et, pourtant, ces statistiques étaient bien pires dans les années 80. Bien que le Mali se place toujours aux derniers rangs des classements mondiaux, la situation s'est améliorée à certains égards. L'élimination complète de la polio a été l'un des succès remportés dans les années 90. Le taux d'incidence de la polio chez les nourrissons, qui a toujours été élevé au Mali, avait grimpé en flèche dans les années 70 et 80. Le lancement, en 1988, d'une campagne de vaccination à grande échelle a été l'une des premières victoires remportées par le Mali dans le domaine de la santé des enfants : le dernier cas de polio a été signalé en 1995. D'autres progrès ont suivi : le ver de Guinée a été éliminé. La fièvre jaune a quasiment disparu pour l'instant. La lèpre est en voie d'extinction. La cécité des rivières connaîtrait également un net recul. Et pourtant, à l'heure actuelle, seuls 52 % des enfants sont correctement vaccinés contre la polio et le DCT (diphtérie, coqueluche et tétanos). Les maladies les plus meurtrières -- le paludisme et la dysenterie -- continuent de faire des ravages. Mais, d'après le Programme des Nations Unies pour le développement, l'espérance de vie à la naissance a maintenant atteint 55 ans, alors qu'elle n'était que de 46 ans en 1990. Les progrès réalisés au cours des dix dernières années s'expliquent par différents facteurs, dont beaucoup sont liés à l'évolution de la situation politique. Lorsque la dictature du Président Moussa Traoré a pris fin en 1991, le Gouvernement a décidé de réduire la part des dépenses militaires au profit du budget de la santé et d'autres secteurs sociaux. La démocratisation progressive des institutions, la décentralisation des services administratifs, l'accroissement de la transparence, l'indépendance et la vigilance des médias et le maintien de la paix depuis la fin de la rébellion des Touareg en 1996 sont autant de facteurs qui ont permis de donner une certaine continuité aux politiques suivies et de fournir des services de santé aux nombreux Maliens qui en étaient auparavant privés. Dévaluation et ajustement Si les orientations politiques ont contribué pour beaucoup à l'amélioration de la situation, la conjoncture économique a également joué un rôle, qui n'a pas toujours été positif. Le fait marquant des dix dernières années a été la dévaluation de 50 %, en 1994, du franc CFA, que le Mali utilise comme 13 autres pays, qui sont pour la plupart d'anciennes colonies françaises. Le bilan de cette dévaluation est mitigé. Il semble que les familles et les enfants des régions rurales aient bénéficié de l'évolution des termes de l'échange, qui s'est traduite par une hausse des revenus des villageois, par rapport aux prix des produits de consommation de base. C'était l'un des principaux objectifs de la dévaluation, dont les effets ont été renforcés par un ensemble de circonstances favorables : de bonnes récoltes, la réforme des mécanismes de sécurité alimentaire, l'accroissement notable de la production de coton parallèlement à la reprise des cours mondiaux, qui a notamment fait augmenter les revenus des régions du Sud, productrices de coton, et l'expansion, à partir de 1994, des programmes de services médicaux et de pharmacies de village. Mais il y a eu des exceptions. Outre l'extrême-Nord du pays, des zones isolées comme les régions de Bankass et de Tominian, situées près de la frontière avec le Burkina Faso, affichent des taux anormalement élevés de morbidité et de malnutrition infantiles. Les causes complexes de ce phénomène sont entre autres liées aux grossesses rapprochées, qui réduisent la durée d'allaitement par enfant et nuisent donc à la nutrition des nourrissons. A cause de la pauvreté des sols et de la sécheresse, l'alimentation de la population est particulièrement déséquilibrée.
C'est la population urbaine du Mali qui a été le plus durement touchée par la dévaluation. Parce qu'ils sont plus directement exposés à l'économie mondiale, les citadins ont plus souffert de la hausse des prix des importations que les villageois. Cet effet négatif est venu s'ajouter aux rigueurs du programme d'ajustement structurel du Mali, mis en oeuvre à la fin des années 80 à la suite des pressions du Fonds monétaire international (FMI). A ses débuts, ce programme ne faisait aucun cas des priorités sociales, et le Gouvernement a tardé à remédier aux problèmes d'approvisionnement et au prix scandaleux de médicaments aussi élémentaires que les produits de réhydratation des nourrissons. Ce n'est d'ailleurs pas un hasard si, en 1991, au plus fort de la "révolution" contre le Président Traoré, les émeutiers s'en sont pris entre autres aux pharmacies d'Etat, détestées par la population. Aujourd'hui, un Malien sur dix habite dans la capitale, Bamako. L'économie urbaine de cette ville s'est transformée au cours des dix dernières années, et une nouvelle classe moyenne fait son apparition. Mais, dans les banlieues les plus pauvres, telles que Sénou et Sebenikoro, les services de santé restent minimes. Les systèmes d'approvisionnement en eau et les égouts en cours d'installation se sont détériorés après avoir été trop utilisés. Le coût de la vie ne cesse d'augmenter, et, inévitablement, ce sont les enfants qui sont le plus durement touchés par l'extrême pauvreté. Dans les bidonvilles de Bamako, seuls les plus résistants restent en vie. Un programme de santé quinquennal Si le Mali a pu réaliser certains progrès en dépit d'une conjoncture économique défavorable, c'est en grande partie grâce à son plan d'investissements sanitaires quinquennal, le Programme de développement sanitaire et social (PRODESS). Lancé en 1998, ce programme est lié à d'autres plans économiques et sociaux. Le PRODESS est né au terme de deux ans de consultations sans précédent avec toutes les parties concernées, et notamment avec toutes les communautés locales et les femmes. Il a également été doté d'un budget réaliste, ce qui avait rarement été le cas précédemment. Ses principaux éléments sont les suivants :
Le PRODESS a comme devise "Santé pour tous", mais, à n'en pas douter, les nourrissons et les jeunes enfants seront les principaux bénéficiaires de cette couverture sanitaire. Le souci d'équité et l'importance accordée à la répartition géographique des centres de santé diffère des approches précédemment suivies. L'implication des communautés est tout aussi nouvelle. Comme le montre une initiative menée par le groupe français Médecins du monde dans le Nord du Mali, aux bords du désert, le PRODESS passe par une meilleure coordination avec les organisations non gouvernementales (ONG). Goundam, dans la région de Tombouctou, compte 150 000 habitants, dont 30 000 anciens réfugiés revenus après les conflits qui ont opposé l'armée aux rebelles touaregs de 1990 à 1996. Cette population semi-nomade, qui s'étend sur un immense territoire, est parmi les plus pauvres du pays, ainsi qu'en témoignent les taux de mortalité maternelle et infantile. Depuis 1996, Médecins du monde a ouvert 13 dispensaires de brousse le long des axes migratoires, dans le but de réduire le nombre de fausses couches et de décès de nouveau-nés, ainsi que la malnutrition maternelle et infantile. Le projet mené par un autre groupe français, Pharmaciens sans frontières (PSF), dans la région de Sikasso, est un autre exemple d'action entreprise par une ONG dans le cadre du PRODESS. Située dans le Sud du pays, près de la frontière avec la Côte d'Ivoire, cette région densément peuplée est étonnamment mal desservie depuis l'indépendance, en particulier en ce qui concerne la santé des enfants. Le principal objectif de ce projet de PSF, entrepris sur cinq ans, est de faire passer de 20 % à 80 % la proportion de la population locale ayant accès à des médicaments à prix raisonnables, en accordant une attention particulière aux femmes et aux enfants des régions rurales. Décentralisation La situation des enfants pourrait aussi être améliorée à moyen terme par le programme de décentralisation du gouvernement. Mis au point en différentes étapes entre 1993 et 2000, ce programme vise à céder à 701 communes créées à cet effet (dont 19 communes urbaines) la gestion de services locaux essentiels, ainsi que la responsabilité de les financer. Sont notamment concernés les soins de santé de base et l'éducation. Il s'agit là d'une rupture avec le système de santé extrêmement centralisé dont avait hérité le Mali lors de l'indépendance du régime colonial français en 1960. Malgré la centralisation des institutions gouvernementales officielles, les mécanismes décisionnels locaux ont étonnamment bien survécu, en particulier au niveau des villages, et le nouveau programme espère en tirer parti. Tout comme dans le cas du PRODESS, il est trop tôt pour dire si le Mali a véritablement rompu avec le passé. La décentralisation ne suffit pas à elle seule à améliorer les soins de santé de base fournis aux enfants et n'offre d'ailleurs nulle autre garantie. Cependant, l'expérience menée au Mali figure parmi les plus prometteuses de l'Afrique. Pendant les élections de 1999, au terme desquelles le nouveau système a été mis en place, l'administration, les ONG et certains partis politiques ont ciblé les femmes, en leur expliquant que leurs voix permettraient de veiller à ce que leurs intérêts et ceux de leurs enfants soient pris en compte. Le féminisme radical se heurte à une forte opposition dans les villages, fait observer un agent de santé, "Mais les hommes ne peuvent s'opposer à l'amélioration du sort des enfants". Aujourd'hui, l'information circule beaucoup plus facilement à l'échelle locale, grâce à l'essor des stations de radio communautaires qui diffusent leurs émissions dans les langues parlées au Mali. Ces médias indépendants n'hésitent pas à dénoncer les responsables régionaux qui tentent d'abuser de leur pouvoir. Une culture de la représentation, en pleine mutation, oblige les décideurs à rendre compte de leurs actes. Volonté politique Enfin, les progrès accomplis ces dix dernières années sont également imputables à une volonté politique, aux réformes administratives et à une bonne dose de chance. Malgré ses imperfections, PRODESS est le premier plan de santé crédible qu'ait jamais eu le Mali. Les principaux ministères -- et en particulier le Ministère de la femme -- ont été galvanisés. Malgré les critiques amères et souvent justifiées qu'ont suscitées ses autres politiques, le Gouvernement du président Alpha Oumar Konaré a continué à privilégier la santé des enfants. Pour cela, il lui a parfois fallu tenir tête à des responsables du FMI qui exigeaient que d'importantes réductions budgétaires soient effectuées à tout prix. A la fin de l'année 2000, l'admission du Mali au sein de l'initiative de réduction de la dette des Pays pauvres très endettés (PPTE) a confirmé que le FMI et la Banque mondiale essayaient dorénavant de ménager l'une des économies les plus fragiles de l'Afrique. Aux yeux des dirigeants maliens, l'initiative PPTE n'est qu'un début. Le fardeau de la dette n'est toujours pas viable et, pour augmenter les dépenses sociales à l'avenir, il faudra que la dette extérieure soit annulée dans sa quasi totalité. Le Document provisoire de stratégie de réduction de la pauvreté du Mali, qui indique comment les sommes économisées grâce à la réduction de la dette seront allouées aux dépenses sociales, passe pour être l'un des mieux préparés et des plus crédibles de l'Afrique de l'Ouest francophone. Mais rien n'est encore gagné, ni pour le gouvernement ni pour ses partenaires extérieurs. Les objectifs fixés en matière de santé des enfants ne pourront être atteints que si le taux de croissance économique annuel est de 5 % en moyenne jusqu'en 2008. En 2001, le produit intérieur brut du Mali n'a pas du tout progressé ; il devrait, d'après les projections du FMI et du Gouvernement, parvenir à environ 6 % en 2002 et en 2003. Ces fluctuations de la croissance sont, dans une large mesure, indépendantes de la volonté des pouvoirs publics, mais elles détermineront pourtant la marge de manoeuvre dont disposera le gouvernement pour exercer sa volonté politique. Depuis la famine du début des années 80, le Mali a "perdu" deux générations d'enfants. Il ne peut se permettre d'en perdre une troisième. 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