L'Ouganda fait reculer le sida

Mobilisation, éducation et transparence -- éléments clés des progrès accomplis

Par Fred Kirungi, Kampala

Les taux de séropositivité VIH sont en diminution constante en Ouganda depuis 1993. Pour preuve, le taux de séropositivité parmi les femmes enceintes du pays n'était plus que de 10 % en 1999, selon les dernières statistiques du Programme de contrôle du sida (ACP) administré par le Ministère de la santé ougandais, alors qu'il était passé de 24 % en 1989 à 30 % en 1992. Parmi les patients du plus grand hôpital ougandais, le Mulago, qui sont atteints de maladies sexuellement transmissibles, le taux de séropositivité a chuté de 44,2 % en 1989 à 23 % 10 ans plus tard.

Le Dr Joshua Musinguzi, Chef par intérim du Programme national de lutte anti-sida, attribue ce succès aux quatre facteurs suivants : la détermination des dirigeants politiques, la transparence au sujet de la pandémie, la participation de tous les secteurs de la société à la lutte contre la maladie et la politique gouvernementale de décentralisation. En s'engageant lui-même dès le départ dans ce combat, le Président Yoweri Museveni "a encouragé les autres dirigeants politiques à faire de même", affirme le Dr Musinguzi à Afrique Relance.

Profil : le sida en Ouganda
Personnes vivant avec le VIH/sida (1999)	823 000
dont :
femmes (15-49 ans)	420 000
hommes (15-49 ans)	350 000
enfants	53 000
Taux de prévalence du VIH chez les adultes (%)	8,3
Nombre estimatif de décès dûs au sida en 1999	110 000
Enfants ayant perdu un parentou les deux	1 700 000
Source : ONUSIDA, Commission économique de l'ONU pour l'Afrique, Le sida en Afrique : situation par pays, 2000.

Un départ énergique

En 1986, année de l'arrivée au pouvoir de M. Museveni, le Gouvernement a lancé le Programme national de contrôle anti-sida, véritable fer de lance de la lutte contre la pandémie. Les autorités entendaient ainsi prévenir la propagation du VIH, établir des mécanismes de prise en charge des personnes infectées et de leurs familles, et se donner les moyens d'endiguer l'épidémie. "Tout notre programme se fondait sur l'information, l'éducation et la communication. Il nous fallait sensibiliser les gens au problème et traduire cette sensibilisation par un changement de comportement", explique le Dr Musinguzi. Dans ses principaux messages, le Programme conseillait l'abstinence sexuelle, la fidélité et l'utilisation du préservatif. "Du coup, il y a plus de personnes qui utilisent des préservatifs et moins de rapports sexuels sans lendemain", se réjouit le médecin.

Quelque 80 millions de préservatifs ont été distribués l'an dernier dans le cadre du Programme. Ce chiffre devrait atteindre 120 millions cette année, contre seulement quatre millions en 1990. Un rapport publié en juin 2000 signale d'ailleurs une hausse de l'utilisation de préservatifs dans le pays. A Kampala, 51 % des personnes interrogées en 1998 ont affirmé avoir recours aux préservatifs, contre 42 % en 1995. Le rapport indique également une légère diminution de la proportion des partenaires sexuels de rencontre, qui passe de 14,1 % en 1995 à 13,7 % en 1998. En revanche, l'utilisation des préservatifs avec des partenaires de rencontre a augmenté considérablement, de 58 % à 76 %.

Les conseils locaux

Selon le Dr Musinguzi, des campagnes d'information anti-sida ont été menées dans le cadre du Programme à la radio, à la télévision et dans la presse. En outre, des dépliants et affiches ont été distribués et des panneaux éducatifs posés dans tout le pays. Mais en raison de la portée limitée de ces efforts, notamment dans les zones rurales, le Programme a aussi fait appel aux administrations et aux services sociaux locaux.

"On a surtout sollicité l'aide du réseau des Conseils locaux pour faire passer nos messages dans chaque village, et pour s'assurer que les mesures de lutte contre le sida étaient bien prises et appliquées au niveau local", dit le Dr Musinguzi.

Le système des Conseils locaux est une structure administrative hiérarchique, allant des villages aux départments. A chaque niveau, on trouve un comité exécutif composé de neuf membres élus, qui comprend des responsables de la santé, des questions féminines et de la jeunesse. Le Programme a offert des cours de formation aux membres des Conseils départementaux, voire même communaux, qui à leur tour ont transmis leur savoir aux collègues des niveaux inférieurs. "L'idée était de les encourager à définir et à appliquer leurs propres stratégies", explique le Dr Musinguzi.

Les campagnes éducatives menées par les Conseils locaux dans les villages ne sont pas directement subventionnées par les pouvoirs publics. Ceux-ci fournissent en revanche du matériel d'information, des préservatifs et proposent, dans certains cas, des services de dépistage du virus. Depuis 1996, année qui marque le début de la politique de décentralisation, 65 % des recettes fiscales perçues sont allouées au niveau communal et servent en partie à financer des activités anti-sida à l'échelon local.

En outre, le Programme fait appel à des troupes théâtrales, des écoles, des églises, des mosquées et organisations locales. "Grâce à la politique de transparence face au sida, la lutte contre l'épidémie concerne tout le monde. Eglises, mosquées, écoles, armée, et même les sociétés du secteur privé ont établi leurs propres programmes dans ce domaine", explique le Dr Musinguzi.

Lutter contre l'exclusion

Cette transparence a largement contribué à dissiper l'opprobre qui entourait la maladie et à inciter les personnes séropositives à se joindre au combat. C'est par exemple le cas de la Buwolomera Development Association (BUDEA), groupement formé en octobre 2000 dans le département d'Iganga, à quelque 120 kilomètres à l'est de la capitale Kampala. Il se compose de 55 membres, dont 43 femmes, tous séropositifs. A l'origine, il y a eu à la fois leur désir de se réconforter mutuellement et d'empêcher les autres membres de la communauté de connaître le même sort, explique la Présidente, Florence Kumunhyu. "On se rend visite et on s'entraide sur le plan financier et moral. Comme on est tous séropositifs, on comprend nos problèmes et les effets de la maladie mieux que quiconque", précise-t-elle.

Les membres du groupement visitent écoles, églises et mosquées pour transmettre leur message. Ils font également du porte-à-porte. "Les gens prennent une personne séropositive plus au sérieux. Dans ce sens, le fait d'être porteur du virus est plutôt un atout", dit-elle.

Le groupement ne reçoit aucune subvention extérieure, s'appuyant uniquement sur le travail de ses membres pour financer leurs activités d'éducation et de soins à domicile. "On élève des poules, on cultive la terre et on fait de l'artisanat pour collecter de l'argent", précise Mme Kumunhyu.

Coordination à grande échelle

Au départ, les membres du groupement faisaient partie de la Integrated Development Activities and AIDS Concern (IDAAC), une importante organisation non-gouvernementale. Etablie il y a une dizaine d'années, cette ONG est désormais présente dans les trois départements de l'est du pays.

Photo : ©Sean Sprague

"On est allés dans les villages pour inviter les habitants à se faire tester. On a aussi prodigué à nos membres des soins à domicile et des conseils", explique le révérend Jackson Muteeba, administrateur du programme de l'IDAAC. Mais à mesure que le nombre de ses membres augmentait, l'ONG avait du mal à offrir ses services. "On a donc encouragé nos membres à former des associations locales pour s'entraider. Les mesures d'intervention sont plus efficaces et plus durables lorsqu'elles sont prises au niveau le plus bas, dans nos propres maisons", observe-t-il. Aujourd'hui, cette ONG, qui compte plus de 4 500 patients séropositifs, offre des services de formation et de conseils à ses organismes affiliés. Au total, plus de 1 500 ONG et associations locales participent aux efforts contre le sida en Ouganda.

Selon le Dr Musinguzi, c'est l'engagement des différents secteurs de la société ougandaise qui a été à l'origine de la formation de la Commission ougandaise sur le sida (UAC) en 1992, chargée de coordonner les activités de lutte contre le sida. Le Chef des services de recherche et des programmes de la Commission, le Dr John Rwomushana, explique que dans le cadre de l'approche multi-sectorielle adoptée en 1993, la lutte contre la maladie a été élargie à d'autres secteurs de façon à englober la lutte contre la pauvreté, l'analphabétisme et la maltraitance des enfants, ainsi que la lutte contre des pratiques culturelles comme la polygamie et la transmission héréditaire de l'épouse, qui contribuent à accroître les risques de contamination.

Au total, la Commission estime à 181 millions de dollars le coût du programme de lutte contre le sida pour les cinq prochaines années. Le Gouvernement y contribuera à hauteur de 60 à 88 millions, la différence devant être prise en charge par les ONG et les bailleurs de fonds.

Sensibilités culturelles

"Nos campagnes d'éducation n'ont pas seulement abordé la question du sida et les problèmes de santé qui s'y rattachent, mais aussi les pratiques culturelles dangereuses, explique le Dr Rwomushana. La lutte contre le VIH s'inscrit dans le cadre des politiques d'éducation et d'élimination de la pauvreté dans le pays."

Comment combattre la pandémie et les comportements qui contribuent à sa propagation sans pour autant heurter les susceptibilités culturelles et religieuses ? Tel a été l'un des enjeux les plus délicats de la campagne. "On a sollicité la participation de tout le monde pour éviter d'entrer en conflit avec les différents groupes sociaux et religieux, dit le Dr Rwomushana. Le fait que le Président de la Commission, Halem Imana, soit un évêque catholique à la retraite témoigne de cette volonté d'inclusion."

La promotion et la distribution de préservatifs ont en particulier posé problème. De très nombreuses associations religieuses s'y sont opposées, contraignant le Programme et la Commission à mener initialement une campagne relativement discrète. Le problème a maintenant été résolu.

"Notre position est d'encourager les groupes soucieux de moralité à promouvoir des moyens de prévention qui correspondent à leurs convictions, sans pour autant nuire au travail de ceux qui recommandent des moyens de prévention qu'ils désapprouvent", précise le Dr Rwomushana.

Des défis importants à l'horizon

Malgré tous ces succès, de graves problèmes demeurent. L'un des plus sérieux est le nombre croissant des orphelins du sida. Selon la Commission ougandaise sur le sida, 1,9 million d'enfants ont perdu un de leurs parents ou les deux, à cause du sida. "Il s'agit de leur donner un logement, de la nourriture et une éducation", explique le Dr Rwomushana, chargé de formuler une stratégie nationale d'aide à ces orphelins.

Un autre défi de taille consiste à réduire le taux de prévalence relativement élevé du VIH parmi les filles de 15 à 19 ans. Un rapport de la Commission de mars 2001 indique que les filles avaient six fois plus de risques d'être séropositives que les garçons du même âge. Le Dr Musinguzi attribue ce phénomène au syndrome du "vieux satyre", faisant allusion aux hommes plus âgés et relativement prospères qui ont des rapports sexuels avec des adolescentes. "Il faut s'attaquer à ce problème d'une manière plus globale, en offrant aux filles la possibilité de suivre des études plus longues et en leur donnant les moyens de dire non à ces hommes", estime-t-il.

Mme Anne Akia Sydler, rédactrice de Straight Talk, mensuel gratuit qui s'adresse aux adolescentes, est du même avis : "Les filles sont les proies faciles de ce type d'hommes car elles n'ont aucun pouvoir de négociation. Notre magazine s'efforce de leur apprendre des techniques de négociation et de communication."

Si ces obstacles sont importants, le Dr Rwomushana estime qu'ils ne sont pas insurmontables pour autant. "Avec la participation de tous, on a réussi à réduire les taux de séropositivité. Il n'y aura pas de complaisance, et la situation ne pourra que s'améliorer", conclut-il.

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