Afrique Renouveau, Vol. 19 #1 (Avril 2005), page 8

Les traitements anti-sida progressent

Le nombre de personnes traitées aux antirétroviraux augmente rapidement

Par Michael Fleshman

Lorsqu’un journaliste a rencontré pour la première fois Bongani, âgé de sept ans, dans un bidonville misérable des environs de Johannesburg, en 2003, l’enfant était en train de mourir. Il était trop faible pour aller à l’école, chétif et épuisé par la diarrhée. Il était manifestement, comme ses parents décédés, porteur du virus de l’immunodéficience humaine qui provoque le sida. Il était tout aussi évident qu’il serait bientôt enterré dans une tombe minuscule à côté des siens, comme quelque 370 000 Sud-Africains morts de la maladie cette année-là.

Mais quand le journaliste, Martin Plaut de la BBC, est revenu l’année suivante, il a trouvé Bongani en bonne santé, souriant, absorbé par ses devoirs d’écolier. “La transformation est remarquable”, a-t-il écrit en décembre.

Cette transformation, et la survie de Bongani et d’un nombre croissant de personnes qui vivent avec le VIH et le sida en Afrique, s’explique par l’accès aux médicaments antirétroviraux qui attaquent le virus et contribuent ainsi à réduire sensiblement le nombre de décès provoqués par le sida. Pendant des années, leur coût prohibitif avait considérablement freiné leur usage en Afrique. Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) a estimé qu’en 2002, seuls 50 000 Africains environ avaient pu en bénéficier, sur les quatre millions qui en avaient besoin. Mais avec la baisse du coût de ces médicaments, à la suite des appels lancés pour en généraliser l’accès et de la concurrence des versions génériques de médicaments brevetés, les dimensions politiques et économiques du traitement anti-sida ont finalement évolué.

En décembre 2003, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a annoncé le lancement d’une campagne sans précédent visant à administrer un traitement antirétroviral avant la fin de 2005 à trois millions de personnes vivant avec le VIH/sida dans les pays en développement : la Campagne “3x5”. Deux mois plus tard, les Etats-Unis lançaient leur propre programme ambitieux : le plan d’aide d’urgence à la lutte contre le sida (PEPFAR) du Président américain, une initiative sur cinq ans, dotée d’une quinzaine de milliards de dollars, visant à offrir des antirétroviraux à deux millions de personnes et à prévenir sept millions de nouveaux cas d’infection d’ici à 2008 dans 15 pays, dont 12 en Afrique.

Un objectif “irréaliste” mais proche
Les premiers résultats sont encourageants. En janvier 2005, l’OMS, à laquelle se sont joints des représentants du Gouvernement américain, de l’ONUSIDA et du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ont annoncé que le nombre de personnes recevant un traitement antirétroviral dans les pays en développement avait augmenté de 75 % en 2004 pour dépasser 700 000, dont 325 000 en Afrique subsaharienne. De l’avis de nombreux experts en santé publique, cette hausse rapide confirme la validité de la Campagne “3x5” de l’OMS que certains critiques avaient jugée “irresponsable” et irréaliste.

Ces résultats semblent par ailleurs démentir les prévisions selon lesquelles les programmes de traitement seraient impossibles à coordonner avec des fonds multilatéraux et bilatéraux et ne feraient qu’alourdir les systèmes de santé déjà trop sollicités des pays les plus touchés. L’Afrique du Sud, le Nigéria et l’Inde comptent plus de 40 % du nombre total de personnes ayant encore besoin de traitements antirétroviraux, et les experts estiment qu’un effort particulier dans ces trois pays entraînerait en peu de temps des progrès considérables en matière d’accès au traitement.

A l’occasion d’une conférence de presse qui s’est tenue au Forum économique mondial de Davos le 26 janvier, le Directeur général de l’OMS, le Dr. Lee-Jong-wook, a souligné que cette réussite était surtout attribuable aux efforts des pays en développement. “Nous saluons les pays qui nous prouvent qu’il est possible de dispenser et de généraliser ce traitement, même dans les conditions les plus défavorables”, a-t-il dit, avant d’ajouter que “l’accès au traitement anti-sida progresse tous les jours grâce au travail dévoué des médecins, des infirmières, des agents sanitaires et des personnes qui vivent avec le VIH et le sida, qui oeuvrent souvent dans des conditions difficiles pour faire du rêve d’un traitement universel une réalité”. Les représentants de l’OMS affirment qu’au rythme actuel les objectifs fixés par la Campagne “3x5” pourraient être atteints.

Ce constat optimiste est cependant tempéré par les deux milliards de dollars qui manquent pour atteindre l’objectif : soigner trois millions de personnes aux antirétroviraux d’ici la fin de l’année. Cette somme fait partie des six milliards de dollars supplémentaires qu’il faut mobiliser, selon l’ONUSIDA, pour financer l’intégralité des programmes anti-VIH/sida dans les régions en développement. La campagne en faveur du traitement antirétroviral est freinée dans de nombreux pays par une grave pénurie d’équipement et de personnel médical qualifié et par des controverses permanentes autour des prix et des brevets des médicaments. “Si ces questions et d’autres aussi pressantes ne sont pas réglées rapidement, de nombreuses personnes qui vivent avec le VIH/sida dans les pays en développement n’auront jamais accès aux traitements permettant de survivre ou risquent de ne pas survivre bien longtemps après le début du traitement”, affirme l’association non gouvernementale Médecins sans frontières (MSF).

Cette association et d’autres groupes de lutte contre le sida soulignent aussi que les 700 000 personnes actuellement traitées aux antirétroviraux ne représentent que 12 % environ des six millions de personnes des pays en développement qui en ont besoin. L’épidémie faisant 8 000 victimes par jour et plus de cinq millions de nouveaux cas d’infection ayant été enregistrés l’an dernier seulement, MSF estime que “les perspectives globales sont sombres… et que l’OMS… et d’autres institutions devraient tirer la sonnette d’alarme”.

“Une formidable détermination”
Qu’on juge le verre à moitié plein ou à moitié vide, l’offre croissante de médicaments anti-sida en Afrique est une très bonne nouvelle. Bien que les Africains qui reçoivent des médicaments prolongeant la vie ne représentent encore que 8% de ceux qui en ont besoin – le traitement antirétroviral n’étant prescrit qu’aux malades en phase terminale – la moyenne du continent masque des progrès considérables dans certains pays.

Au Botswana, deuxième pays au monde pour les taux d’infection au VIH, 50 % des malades bénéficient de traitements antirétroviraux, principalement grâce à la décision sans précédent prise en 2002 par les autorités de fournir gratuitement des antirétroviraux dans le cadre du système de santé public.

L’Ouganda, dont la campagne de prévention anti-sida est d’ores et déjà considérée comme un modèle d’efficacité, fournit à présent un traitement antirétroviral à 40 % des quelque 114 000 personnes qui en ont besoin. Au Cameroun, selon l’OMS, la volonté politique des dirigeants, assortie d’une aide financière accrue et d’une baisse sensible des prix des médicaments, a permis à quelque 12 000 personnes de suivre ce type de traitement. Les autorités ont l’intention de tripler ce chiffre d’ici à la fin 2005.

Globalement, estime l’OMS dans son rapport de décembre 2004 sur la Campagne 3x5, les antirétroviraux sont à présent disponibles dans plus de 700 endroits de la région. L’étude indique que les patients africains sont autant, sinon plus, enclins que ceux des pays développés à respecter la stricte posologie quotidienne. Cette observation a surpris les critiques qui prétendaient que le manque de discipline des patients du continent accélérerait l’apparition de souches virales résistantes aux médicaments.

L’OMS indique par ailleurs qu’hommes et femmes bénéficient quasiment du même accès aux antirétroviraux dans le cadre des nouveaux programmes anti-sida en Afrique. Cela signifie que les femmes, qui représentent environ 57 % de la population séropositive du continent, sont sous-représentées dans certains pays ; ces statistiques ont toutefois apaisé, du moins pour le moment, les craintes de voir les femmes exclues des programmes de soins anti-sida au niveau national.

Les succès des premiers stades de la campagne en faveur du traitement antirétroviral s’expliquent par la convergence d’un certain nombre de facteurs, comme l’allocation de nouvelles ressources par le Fonds mondial et le Gouvernement américain, l’assistance technique et le dynamisme de la Campagne 3x5 de l’OMS et le nouveau sentiment d’urgence de certains gouvernements et de la société civile du continent, estime Stephen Lewis, Envoyé spécial de l’ONU pour le VIH /sida. Ancien diplomate canadien connu pour ses critiques des mesures prises par les donateurs et les gouvernements africains face à la pandémie, M. Lewis a déclaré à Afrique Renouveau qu’au cours des derniers mois “il y a eu un énorme changement en mieux” parmi les dirigeants et responsables sanitaires du continent : “C’est le jour et la nuit. Il y a une formidable détermination à atteindre les objectifs de la Campagne 3x5.”

La raison de ce changement brutal, précise-t-il, est que la présence du VIH/sida dans les pays les plus touchés ne peut plus être ignorée. Pour certains responsables politiques, “il y a la crainte de voir leur pays se désintégrer, l’impression que tous les indicateurs économiques reculaient, depuis l’espérance de vie aux niveaux de pauvreté, en passant par les taux de mortalité infantile et maternelle, ajoute-t-il. Cela a fait dire aux dirigeants : Mon Dieu, il nous faut enrayer cette tendance”. Dans les régions les plus touchées, “l’omniprésence de la mort est presque incroyable. Ces pays sont engagés dans une lutte sans merci, et tout le monde en est maintenant conscient”.

Développer une infrastructure
Malgré les progrès, d’importants obstacles subsistent. Le principal est l’absence d’équipement sanitaire – hôpitaux et cliniques, centres d’analyse et laboratoires, personnel médical qualifié – pour administrer les puissants traitements antirétroviraux aux millions de patients. Bien que, selon M. Lewis, l’Afrique ait déjà la possibilité de prodiguer ce traitement à deux fois plus de personnes qu’actuellement, “le besoin de développer l’infrastructure est immense, et il y a une volonté implacable et farouche d’y arriver”.

Un autre problème, selon une récente étude de l’OMS et d’autres organisations sanitaires internationales, est “l’exode inéluctable” de professionnels de la santé africains vers des emplois mieux rémunérés à l’étranger. L’étude souligne qu’il y a plus de médecins malawiens qui exercent leur métier dans la ville britannique de Manchester qu’au Malawi, alors que la Zambie, l’un des pays les plus touchés par le VIH dans le monde, a perdu 550 des 600 médecins formés depuis l’indépendance pour cause de départ à l’étranger.

Le Malawi et ses partenaires de développement ont réagi à cette grave pénurie de personnel en proposant de meilleures rémunérations et conditions de travail aux professionnels de la santé et une formation à une nouvelle catégorie d’agents sanitaires capables d’administrer le traitement antirétroviral et d’offrir des services de santé de base.

Toutefois, la remise sur pied des systèmes de santé rudimentaires de l’Afrique prendra du temps, alors que, pour des millions de personnes en phase terminale de sida, le temps est compté. “De l’avis quasi général, le plus grand défi a trait à l’infrastructure”, déclare le Dr. Mark Dybul, coordinateur adjoint du programme américain anti-sida dans le monde et responsable médical du Programme PEPFAR. Le programme américain, le Fonds mondial et l’OMS s’efforcent donc “d’aider les nouveaux patients en traitement, tout en créant une nouvelle infrastructure. Car il serait faux d’affirmer à mon avis que tous les [nouveaux] traitements ont été dispensés dans le cadre d’infrastructures existantes”.

Une petite clinique financée par le PEPFAR en Namibie, explique-t-il, avait les ressources suffisantes pour soigner plusieurs centaines de malades. “Désormais, l’établissement peut traiter jusqu’à 2 000 patients. Ils peuvent à présent retirer des malades des listes d’attente pour les soigner, parce qu’ils ont construit de nouvelles installations pour répondre aux nouveaux besoins.”

L’appui financier, l’aide technique, les médicaments et l’équipement peuvent venir de l’extérieur, explique le Dr. Dybul à Afrique Renouveau, mais pour que le programme se développe, il faudra disposer de moyens à l’intérieur des pays. “A commencer par la formulation d’une stratégie nationale des gouvernements et des sociétés civiles des pays touchés. Nous les aiderons dans cette voie…Nous devons [tous] faire plus, et on n’y est pas encore… mais le développement de l’infrastructure a été spectaculaire l’an dernier.”

Le programme américain à lui seul a permis de soigner quelque 155 000 personnes de plus en huit mois à peine dans les 15 pays bénéficiaires : le Botswana, la Côte d’Ivoire, l’Ethiopie, le Kenya, le Mozambique, la Namibie, le Nigéria, l’Ouganda, le Rwanda, la Tanzanie, la Zambie, Haïti, le Guyana et le Vietnam. De l’avis du Dr. Dybul, le programme devrait atteindre le seuil des 500 000 patients d’ici à juin 2006.

“Je crois qu’il y a de nombreuses idées fausses sur les antirétroviraux”, dit le Dr. Dybul. “Ce qui coûte cher dans le traitement, ce ne sont pas les médicaments… mais les frais relatifs à l’encadrement et à la formation du personnel, ainsi que l’équipement de laboratoire et son fonctionnement.”

Le Dr. Dybul estime que sur les 1 500 à 2 500 dollars par an et par personne que coûte le traitement antirétroviral en Afrique, les médicaments ne représentent que 300 à 600 dollars. “Le débat autour du coût des médicaments n’est à notre avis qu’un leurre, dit-il. Ce n’est pas le véritable problème.”

Polémiques sur les brevets et coûts
Pourtant, les polémiques autour de l’innocuité, de la source et du coût des médicaments anti-sida se poursuivent. Contrairement à l’avis du Dr. Dybul, l’OMS estimait en décembre dernier que “le coût élevé des médicaments antirétroviraux continuait de freiner la généralisation du traitement et des soins anti-sida”. Les coûts de la prochaine génération de médicaments anti-sida qu’il faudra produire à mesure que s’accroît la résistance du virus aux médicaments actuels “demeurent excessivement élevés dans la plupart des régions du monde”, remarque l’OMS. L’organisation prévient qu’il faut agir maintenant pour maîtriser les coûts à venir.

Pendant plus de 10 ans après la mise au point des premiers antirétroviraux à la fin des années 1980, leur coût élevé et la complexité de leur posologie ont mis ces médicaments qui prolongent la vie hors de la portée de la plupart des gens, à l’exception d’une infime minorité très riche ou très chanceuse des pays pauvres. A 10 000, voire 15 000 dollars par an, le traitement antirétroviral était simplement inabordable. Les efforts déployés par l’ONUSIDA pour négocier des réductions de prix pour les pays en développement ont eu un succès limité et les principaux laboratoires pharmaceutiques du Nord ont globalement refusé d’autoriser des versions génériques à bas prix de leurs produits brevetés.

En 2001, toutefois, la société pharmaceutique indienne Cipla a lancé un médicament générique novateur qui réunissait trois des substances antirétrovirales les plus efficaces en une seule pilule, connue sous le nom de comprimé à triple dose fixe. Non seulement il était plus facile à administrer que ses concurrents brevetés – deux pilules par jour au lieu de six ou plus pour certains remèdes brevetés – mais il a été proposé dès le départ pour la somme inouïe de 350 dollars par an. A l’issue d’une enquête de deux ans menée par le programme OMS de préqualification des médicaments, le comprimé a été certifié sûr et analogue sur le plan médical aux originaux brevetés, jouissant ainsi d’une large popularité. Avec un prix aujourd’hui réduit à 140 dollars par an, le comprimé s’est avéré être l’élément central de la campagne 3x5 et a permis de généraliser les traitements antirétroviraux.

Le PEPFAR exige cependant que ses clients n’utilisent que des médicaments certifiés par la Food and Drug Administration (FDA), chargée de veiller à l’innocuité des médicaments commercialisés aux Etats-Unis. Cela signifie en pratique que le programme ne s’approvisionne qu’en produits brevetés, surtout auprès de fournisseurs américains. Les représentants de PEPFAR soutiennent que cette politique est nécessaire pour assurer l’innocuité et la qualité des médicaments et soulignent qu’un certain nombre de produits antirétroviraux génériques avaient été retirés de la liste pré-approuvée de l’OMS en raison de certains problèmes liés aux procédures de validation. Ils précisent par ailleurs que les fabricants étrangers d’antirétroviraux génériques sont encouragés à soumettre leurs produits à la FDA dans le cadre d’une procédure spéciale d’évaluation accélérée.
A ce jour, toutefois, aucun des médicaments à triple dose utilisés prioritairement dans les traitements à l’étranger n’a reçu l’aval de la FDA. Selon l’office général de comptabilité des Etats-Unis, le PEPFAR dépense donc à peu près deux fois plus en achat d’antirétroviraux que les programmes de traitement qui utilisent des médicaments génériques. L’agence estime en outre que ces coûts risquent de s’élever à des centaines de millions de dollars au cours des cinq années d’existence de l’Initiative PEPFAR, réduisant ainsi le nombre de personnes susceptibles d’être soignées.

Fin janvier, la FDA a approuvé le premier produit générique antirétroviral, un composé de deux comprimés administrés deux fois par jour. Par ailleurs, les demandes d’homologation d’autres génériques, dont le comprimé à triple dose fixe, sont à l’étude. Les partisans du traitement antirétroviral saluent cette évolution, mais font valoir que le refus des Etats-Unis d’adopter le comprimé à triple dose qui a leur préférence contraint les pays participants à recourir à des circuits d’approvisionnement et des systèmes de traitement disparates, compliquant ainsi l’expansion des soins.

Règles commerciales contraignantes
Par ailleurs, la reconduction, le 1er janvier 2005, de la clause de protection de brevets adoptée il y a 20 ans à tous les pays à l’exception de ceux les moins avancés, dans le cadre de l’Accord de l’Organisation mondiale du commerce sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (TRIPS), a suscité l’inquiétude des militants et des autorités sanitaires. Il est ainsi plus difficile pour l’Inde et d’autres principaux pays exportateurs de produits pharmaceutiques génériques de fournir des rétroviraux peu coûteux et d’autres médicaments essentiels aux pays en développement.

La génération actuelle de médicaments antirétroviraux expérimentaux échappe à la nouvelle réglementation sur les brevets, note Brook Baker, Professeur à l’Université Northeastern (Etats-Unis) et membre d’une association de promotion des traitements, Health Gap. “Le problème viendra de la prochaine génération d’antirétroviraux en cours de développement, car l’Accord TRIPS empêchera la concurrence des génériques qui avait abouti à la baisse des prix par le passé”, prévoit-il.

En août 2003, le Conseil TRIPS de l’OMS, instamment prié, notamment par les pays africains, de créer une dérogation aux nouvelles règles pour cause de santé publique, a conclu un accord visant à autoriser l’exportation de médicaments génériques en cas d’urgence de santé publique. Toutefois la dérogation est limitée et le processus complexe. A ce jour, aucun pays n’a tenté d’y avoir recours.

M. Baker note par ailleurs que les négociateurs américains cherchent à obtenir, lors des pourparlers commerciaux régionaux et bilatéraux, une protection des brevets plus importante que ne le prévoient les dispositions de l’OMC. Ces accords “TRIPS plus”, notait l’an dernier Richard Feacham, Directeur du Fonds mondial de lutte contre le sida, ont pour conséquence “soit de faire monter les prix [des médicaments], soit de prévenir leur baisse”, réduisant ainsi davantage l’offre de médicaments abordables.

Le Canada a récemment modifié sa réglementation en matière de brevets pour permettre au secteur pharmaceutique d’avoir recours à la dérogation de l’OMC, mais, selon Richard Elliot, Directeur de la recherche juridique et des politiques du Réseau juridique canadien VIH/sida et membre du Conseil ministériel sur le sida, les dispositions de ces lois sont également complexes et restrictives. A ce jour, a-t-il déclaré à Afrique Renouveau, aucune société canadienne n’a sollicité une licence d’exportation dans le cadre de la nouvelle loi.

Peu de ressources, beaucoup de besoins
L’expansion rapide des programmes de traitement anti-sida s’est accompagnée de besoins aussi pressants de nouvelles ressources. Car même si la Campagne 3x5 et le programme américain poursuivent des objectifs à court terme, ils créent des obligations à long terme vis-à-vis des millions de personnes suivant ces traitements, qui doivent se prendre à vie. A son lancement en 1996, notait récemment l’ONUSIDA, les dépenses mondiales consacrées à l’ensemble des initiatives contre le VIH/sida dans les pays à revenus faibles et intermédiaires étaient de l’ordre de 300 millions de dollars. L’an dernier, selon la Kaiser Family Foundation de Washington, ces dépenses dépassaient six milliards de dollars.

Pourtant même ce chiffre impressionnant ne représente, rappelle M. Lewis de l’ONU, que la moitié des 12 milliards de dollars qui sont nécessaires cette année, de l’avis de l’ONUSIDA, à l’expansion des programmes de traitement et aux besoins d’éducation, de prévention, de conseils et de recherche. Le Fonds mondial à lui seul a besoin cette année d’un milliard de dollars, précise-t-il. “Il manque 60 millions de dollars à l’OMS pour un dernier effort décisif dans la Campagne 3x5. Je ne comprends pas l’attitude des pays occidentaux qui augmentent leurs contributions au compte-gouttes, car, pendant ce temps, le nombre de victimes est effarant.”

L’ONUSIDA estime que d’ici à 2007, 20 milliards de dollars seront nécessaires à la lutte contre le sida. M. Lewis invite les gouvernements des pays riches à annoncer de nouveaux engagements substantiels à l’occasion de la prochaine réunion du Groupe des Huit. “On a plus d’argent maintenant, mais dans quelques années nous en serons à nouveau à nous battre pour quelques dollars. Les coûts des futurs médicaments sont très, très élevés. Il faudra les négocier à la baisse et trouver le moyen de produire des génériques.”

“Partout, il y a des difficultés”, reconnaît-il. “Mais il y a aussi un élan irrésistible. J’en vois des manifestations partout en Afrique. La volonté de réussir est formidable.”