- Depuis la seconde guerre mondiale, la mortalité a
considérablement baissé, au point qu'à l'échelle mondiale,
l'espérance de vie moyenne est maintenant
d'environ 62 ans pour les hommes et 67 ans pour les
femmes, niveau qui était caractéristique des régions
développées au début des années 50. La mortalité a
effectivement baissé dans l'ensemble du monde, mais
l'espérance de vie a augmenté plus rapidement dans les
régions en développement que dans les régions
développées, si bien que l'écart entre celles-ci est passé de 25,6
ans au début des années 50 à 12,1 ans dans la période
1990-1995 (figure I). Aujourd'hui, l'espérance de vie
dans ces régions est respectivement de 62,1 ans et de
74,2 ans.
Figure I
Espérance de vie à la naissance dans le monde,
dans les régions développées et dans les régions
moins développées, pour les deux sexes (1950-1995)
Source :
World Population Prospects: The 1996 Revision (publication
des Nations Unies, à paraître).
- Dans la plupart des pays développés, la baisse de la
mortalité chez les adultes, en particulier chez les personnes âgées, a
contribué à allonger sensiblement l'espérance de vie. C'est l'Europe du
Sud qui a enregistré la
plus forte baisse de la mortalité, l'espérance de vie
augmentant de 12,7 ans en une quarantaine d'années.
La mortalité continue de baisser même lorsque l'espérance de vie est
déjà très élevée. Par exemple, entre
1990 et 1995, l'espérance de vie au Japon, la plus élevée
du monde, est passée de 75,9 ans à 76,4 ans pour les
hommes et de 81,8 ans à 82,9 ans pour les femmes.
- Toutefois, la situation a évolué différemment dans les
pays à économie en transition. Au cours de la période
allant de la fin de la seconde guerre mondiale au milieu
des années 60, l'espérance de vie dans l'ex-URSS et
dans la plupart des pays d'Europe orientale a augmenté
régulièrement, essentiellement parce que les taux de
mortalité infantile, qui étaient très élevés, ont
baissé
rapidement. Au milieu des années 60, l'espérance de vie
en Europe orientale était proche des niveaux enregistrés
en Amérique du Nord et en Europe occidentale. Elle a
ensuite stagné pendant 20 à 30 ans, avec des hausses et
des baisses de courte durée. Cette stagnation s'expliquait par deux tendances
antagoniques : une lente
amélioration en matière de survie de l'enfant et une
détérioration en matière de survie de l'adulte, en particulier chez les
hommes. En conséquence, pendant la
période 1990-1995, l'espérance de vie moyenne pour
les deux sexes en Europe orientale allait de 66,5 ans
(Fédération de Russie) à 72 ans (République tchèque),
alors que dans l'Union européenne, elle variait entre
74,4 ans (Portugal) et 78,1 ans (Suède). La situation est
plus grave dans le groupe des nouveaux États indépendants issus de la dissolution
de l'Union soviétique. En
cinq à huit ans, l'espérance de vie s'est détériorée dans
chaque pays de ce groupe, les baisses pour les deux
sexes allant de 2,7 ans (Estonie) à 5,9 ans (Fédération
de Russie).
- Dans les régions en développement, les progrès ont
été
irréguliers et les niveaux actuels varient énormément.
C'est en Asie que l'espérance de vie a le plus augmenté
en chiffres absolus entre 1950-1955 et 1990-1995,
passant de 41,3 ans à 64,5 ans. Des gains supérieurs à
20 ans ont été enregistrés dans les pays asiatiques les
plus peuplés : Chine, Inde, Indonésie, Pakistan, Philippines, Thaïlande et
Turquie. En revanche, dans certains
pays d'Asie, dont l'Afghanistan, les chiffres sont encore
parmi les plus bas du monde, soit 43,5 ans en
1990-1995. En Amérique latine et dans les Caraïbes,
l'espérance de vie a augmenté moins rapidement qu'en
Asie (17,1 ans), atteignant 68,5 ans en 1990-1995.
L'Afrique reste à la traîne avec une augmentation de 14
ans (37,8 ans en 1950-1955 à 51,8 ans en 1990-1995).
- Si dans les pays les moins avancés, dont la plupart se
trouvent en Afrique subsaharienne, l'espérance de vie
a augmenté de 14,2 ans, les progrès ont été beaucoup
plus lents que dans les autres pays en développement.
L'augmentation annuelle moyenne de l'espérance de vie
entre 1950-1955 et 1990-1995 ayant été de 0,4 an dans
les pays les moins avancés contre 0,6 an dans les
régions en développement (à l'exclusion des pays les
moins avancés), ceux-ci se retrouvent encore plus loin
derrière le reste du monde. Ainsi, en 1950-1955,
l'espérance de vie moyenne dans ce groupe de pays
(35,5 ans) était de 6,2 ans inférieure à la moyenne dans
les régions en développement (à l'exclusion de ce
groupe); or, cet, écart a atteint 14,6 ans en 1990-1995.
Depuis 1985, les guerres et les troubles civils ont
provoqué de fortes hausses de mortalité dans certains
pays. Par exemple, on estime qu'au Rwanda l'espérance
de vie est tombée de 46,6 ans 1985-1990 à 22,6 ans en
1990-1995.
- La propagation du VIH/sida est une importante cause
de décès dans de nombreux pays en développement. Ses
effets sont particulièrement dévastateurs en Afrique
subsaharienne où la transmission endémique du virus
a commencé vers la fin des années 70 et le début des
années 80. La stagnation ou la baisse de l'espérance de
vie due au sida devrait se poursuivre jusqu'en l'an 2000.
Sans le sida, l'espérance de vie globale des 24 pays
d'Afrique subsaharienne les plus touchés par l'épidémie
aurait été de 51,4 ans en 1985-1990 et de 52,6 ans en
1990-1995. En réalité, en 1985-1990, elle a été
inférieure de 1,5 ans à ce qu'elle aurait été sans le sida,
et en 1990-1995, de 4,3 ans, tombant à 48,3 ans. Dans
les cinq pays africains les plus touchés, où le taux de
prévalence du sida est égal ou supérieur à 10 % chez la
population adulte, cette différence a été de 9,1 ans en
1990-1995, la moyenne de l'espérance de vie étant
tombée à 44 ans. On estime qu'entre 1985 et 1995,
l'épidémie a causé 1,5 million de décès
supplémentaires
dans ces pays.
- Des objectifs en matière d'allongement de l'espérance
de vie ont été fixés lors de deux grandes conférences
internationales, à savoir la Conférence internationale sur
la population et le développement en 1994 et le Sommet
mondial pour le développement social en 1995. D'après
le Programme d'action adopté par la première1,
l'objectif doit être une espérance de vie à la naissance
supérieure à 70 ans d'ici à 2005 et à 75 ans d'ici à 2015
(par. 8.5). Le Programme d'action du Sommet mondial
pour le développement social2 fixe un objectif de 60 ans
d'ici à l'an 2000 [par. 36 b)]. Si les projections de la
population établies récemment par l'Organisation des
Nations Unies se confirment, 71 pays n'auront pas
atteint l'objectif de 70 ans d'ici à 2005 adopté par la
Conférence et 111 n'auront pas atteint l'objectif fixé
pour 2015, qui est de 75 ans.
II. Survie et santé de l'enfant
- Pendant la période 1990-1995, environ 11 millions
d'enfants sont morts chaque année avant l'âge de 5 ans,
dont 8,2 millions avant leur premier anniversaire. La
très grande majorité de ces décès (98 %) se sont produits
dans les pays en développement, les pays les moins
avancés enregistrant un tiers de tous les décès d'enfants
de moins de 5 ans. Dans le monde développé, seulement
11 nouveaux-nés sur 1 000 sont morts avant l'âge d'un
an entre 1990 et 1995, contre 68 pour 1 000 dans le
monde en développement. La situation est encore pire
dans les pays les moins avancés, où 109 nouveaux-nés
sur 1 000 sont morts avant l'âge d'un an. De même, la
mortalité des moins de 5 ans - indicateur plus révélateur
des facteurs socioéconomiques, écologiques et
comportementaux que la mortalité infantile - était 7 fois
plus élevée dans les pays en développement que dans
les pays développés et 12 fois dans les pays les moins
avancés. On trouvera au tableau 1 les chiffres estimatifs
de la mortalité infantile et de la mortalité des moins de
5 ans dans les différentes régions.
Tableau 1
Mortalité infantile pour les périodes 1970-1975
et 1990-1995, évolution de la mortalité infantile
entre ces deux périodes, et mortalité des moins
de 5 ans pendant la période 1990-1995,
par grandes zones ou régions et classées
par ordre croissant des taux de mortalité
|
| Mortalité infantile
(par milliers de
naissances vivantes)
| Évolution de
la mortalité
infantile
(pourcentage)
| Mortalité des moins
de 5 ans
(par milliers de
naissances vivantes) |
| Grandes zones
ou régions
| 1970-1975
1990-1995
1970-1975 à
1990-1995
1990-1995|
|
|
|
| | | Monde
| 93
| 62
| -33
| 82 | | Régions
développées
| 21
| 11
| -50
| 13 | | Régions en
développement
| 104
| 68
| -35
| 90 | | Pays les moins
avancés
| 147
| 109
| -26
| 156 | | Amérique du
Nord
| 18
| 9
| -52
| 10 | | Europe
| 25
| 13
| -48
| 16 | | Océanie
| 41
| 26
| -36
| 33 | | Amérique latine
et Caraïbes
| 80
| 40
| -50
| 46 | | Asie
| 98
| 62
| -37
| 77 | | Afrique
| 130
| 94
| -28
| 145 | | | | |
Source : World Population Prospects: The 1996 Revision,
(publication des Nations Unies, à paraître), annexe I.
- Estimant qu'il importe de redoubler d'efforts pour
réduire le taux de mortalité des enfants, les participants
au Sommet mondial pour les enfants et à la Conférence
internationale sur la population et le développement ont
demandé que des mesures soient prises en faveur de la
survie et de la santé des enfants et ont fixé des objectifs
en matière de réduction de la mortalité. Le Programme
d'action de la Conférence internationale sur la
population et le développement stipule que, d'ici à
2015, tous les pays devraient s'efforcer de ramener à
moins de 35 le taux de mortalité infantile et à moins
de 45 le taux de mortalité des moins de 5 ans
(par. 8.16).
- Il est évident que les pays à forte mortalité - c'est-à-dire
ceux où les estimations les plus récentes depuis 1985
indiquent un taux de mortalité infantile d'au moins
100 ou un taux de mortalité des moins de 5 ans d'au
moins 150 - pourront difficilement atteindre les
objectifs fixés, même si chacun réussit à maintenir à
partir de 1995 une baisse équivalant à la réduction la
plus forte effectivement enregistrée par un membre de
ce groupe (2,3 % par an). Ce groupe comprend
essentiellement des pays de la catégorie des moins
avancés, dont la majorité se trouvent en Afrique, surtout
en Afrique de l'Ouest et en Afrique de l'Est. En Asie,
ce sont surtout des pays du sous-continent indien et, en
Amérique latine et dans les Caraïbes, seul Haïti fait
partie de ce groupe.
- Si, selon les estimations, la mortalité infantile et
juvénile n'a cessé de baisser dans toutes les régions en
développement depuis 1970, tout porte à croire que
cette baisse a commencé à se ralentir pendant les années
80, en particulier dans les pays les moins avancés. Pour
nombre de ces derniers, ce ralentissement tient à
l'accroissement du taux de prévalence de l'infection à
VIH. Dans les pays qui enregistrent un taux élevé
d'infection à VIH, il est plus difficile de réduire la
mortalité chez les enfants, car il faut non seulement des
programmes de lutte contre les maladies infectieuses
classiques de l'enfance, mais aussi un effort concerté
pour empêcher la propagation du VIH.
- Il convient de noter toutefois que de nombreux pays en
développement ont enregistré des améliorations
remarquables en matière de survie de l'enfant au cours
des 20 dernières années. Parmi ceux-ci figurent certains
des pays les plus peuplés du monde, tels que la Chine,
l'Inde et le Mexique, où la baisse annuelle moyenne de
la mortalité a été supérieurs à 4 %. Il faut mentionner
en particulier les pays ou régions qui ont enregistré une
baisse de plus 7 % par an, notamment le Chili, la
Jamaïque et la République de Corée, pour ce qui est de
la mortalité infantile, et ces trois pays plus le Costa
Rica, Hong-kong, la Chine et Sri Lanka, pour ce qui est
de la mortalité des moins de 5 ans. En outre, dans
quelques pays en développement, notamment Israël, la
République de Corée et Singapour, les taux de mortalité
infantile ont été analogues à ceux des pays développés
(moins de 11 ).
- Une baisse de la mortalité infantile est également
sensible dans les pays à économie en transition. En ce
qui concerne les États issus de l'ex-URSS, si les
estimations semblent indiquer une augmentation de la
mortalité infantile entre 1970 et 1975, celle-ci est due
en fait à l'amélioration de l'enregistrement des décès
néonatals et ne traduit pas une évolution des tendances.
Depuis 1990, il se produit des fluctuations annuelles qui
font parfois apparaître une augmentation d'une année
à l'autre, mais la tendance générale est à la baisse. Des
tendances semblables sont observées dans d'autres pays
à économie en transition. Ainsi, il semble que les
transformations sociales et économiques subies par les
pays à économie en transition n'ont pas eu d'effets
négatifs graves sur les chances de survie des enfants.
- Les pays développés à économie de marché
continuent
d'enregistrer de très faibles taux de mortalité infantile,
la Grèce, le Portugal et les États-Unis d'Amérique ayant
le taux le plus élevé, soit 8 . Le taux le plus faible a
été enregistré par la Suède, à savoir 3 en
1996.
- Dans les pays développés, la mortalité infantile et
juvénile est généralement plus élevée chez les
garçons
que chez les filles. Il n'en va pas toujours de même dans
les pays en développement, où l'avantage qu'ont les
filles pour ce qui est des chances de survie est parfois
annulé par d'autres facteurs, par exemple le fait que l'on
s'occupe beaucoup plus des garçons, ce qui entraîne une
surmortalité chez les filles. Un petit nombre seulement
de pays en développement enregistrent une surmortalité
manifeste chez les filles, mais il s'agit de très grands
pays, si bien que ce phénomène est important : la
surmortalité chez les filles se traduirait chaque année
par 250 000 décès évitables chez les filles de moins de
5 ans.
- Depuis une vingtaine d'années, la communauté
internationale axe son action sur une série de mesures
peu coûteuses et à fort impact visant à réduire les
décès
évitables chez les enfants. Au milieu des années 80, la
vaccination universelle des enfants est devenue un
élément essentiel de nombreux programmes de santé.
La vaccination et d'autres interventions en faveur de la
survie des enfants ont aidé à mobiliser un appui
politique en faveur de la santé et du développement de
l'enfant et appelé l'attention sur les questions liées au
renforcement des capacités et à l'exécution de
programmes viables, aux niveaux des pays et des
collectivités.
- Les efforts déployés au niveau international en faveur
de la survie et du développement de l'enfant ont été
encore renforcés dans les années 90, les gouvernements,
les organismes des Nations Unies, les organisations non
gouvernementales et les organisations bilatérales et
multilatérales travaillant en étroite collaboration. Le
Sommet mondial pour l'enfance tenu en 1990 a marqué
un tournant décisif, à partir duquel les interventions en
faveur de la survie et du développement de l'enfant se
sont accélérées. En 1996, le Secrétaire général
indiquait
dans son rapport sur les progrès accomplis à mi-parcours de la décennie
dans l'application de la
résolution 45/217 de l'Assemblée générale relative au
Sommet mondial pour les enfants (A/51/256) que des
progrès remarquables avait été faits pour atteindre les
objectifs fixés pour l'an 2000. Toutefois, la mortalité
chez les enfants demeure malheureusement trop élevée
dans les pays en développement, en particulier en
Afrique subsaharienne et en Asie du Sud.
III. Soins de santé primaires et secteur
des soins de santé
- Les soins de santé primaires ont été pour beaucoup dans
l'amélioration de l'état sanitaire. Il n'en demeure pas
moins qu'au lendemain de la Déclaration d'Alma-Ata
de 19783, il a fallu attendre longtemps avant que les
ressources humaines et financières ne commencent à
être réorientées vers les soins de santé primaires. Les
décisions prises dans le secteur de la santé restent plus
favorables à la médecine curative qu'à la médecine
préventive et à la promotion de la santé publique. Les
systèmes et services de santé publique disposent de
ressources insuffisantes et les groupes vulnérables, les
handicapés et les personnes âgées ne bénéficient pas
dans l'ensemble de services adéquats.
- S'agissant des ressources humaines, alors qu'il y a
environ 750 infirmières et sages-femmes pour 100 000
habitants dans les pays développés à économie de
marché, et environ 800 dans les pays en transition, leur
nombre n'est que de 20 pour 100 000 habitants dans les
pays les moins avancés. Quant à ce dont on peut se
féliciter, la demande mondiale de services infirmiers et
obstétricaux progresse, et toutes les régions qui rendent
compte à l'Organisation mondiale de la santé (OMS)
font état d'une demande croissante d'appui à la
formation des infirmières et à la mise en valeur des
ressources humaines.
- Dans nombre de pays, on estime a priori que c'est aux
médecins qu'il incombe au premier chef de dispenser
les soins aux malades, même si l'expérience montre que
les infirmières et autres agents sanitaires peuvent tout
aussi bien assurer efficacement une bonne partie des
services en question. Il convient de redoubler d'efforts
en matière de contrôle de la productivité du personnel
sanitaire, de la qualité et du coût des services offerts.
- En 1996, l'OMS a lancé une initiative qui a pour objet
d'examiner la vaste question de l'équité dans le
domaine de la santé et des soins de santé. Il s'agit, d'une
part, de s'assurer que la répartition des facilités
promouvant le bien-être repose non sur les privilèges
sociaux des populations mais sur leurs besoins, et
d'autre part, de réduire les écarts évitables entre les
hommes et les femmes et entre les groupes plus ou
moins privilégiés sur le plan social, en ce qui concerne
leur état de santé et les services de santé qui leur sont
offerts.
- Les interventions visant à s'attaquer aux problèmes des
personnes âgées, des handicapés et des personnes
atteintes du VIH/sida sont plus efficaces à l'échelon
communautaire. De même, la promotion de l'allaitement
au sein, les conseils afférents à la santé de la
reproduction et l'éducation des mères en matière de
protection infantile et postinfantile sont nettement plus
efficaces lorsqu'ils sont assurés par des personnes
connues dans chaque communauté que lorsqu'ils
donnent l'impression d'être imposés par une
administration centrale.
- Le nombre absolu des personnes ayant accès aux
médicaments essentiels a sensiblement augmenté depuis
l'adoption par l'OMS de la notion de médicaments
essentiels et l'établissement de la première liste des
médicaments essentiels il y a 20 ans. Nombre de pays
ont utilisé cette notion en vue de rationaliser leur
système d'approvision-nement en médicaments. Plus
de 120 pays révisent régulièrement leur liste nationale
de médicaments essentiels. L'approvisionnement et la
distribution des médicaments se sont améliorés dans le
secteur public grâce à la création de magasins centraux
et autonomes de médicaments et grâce à des plans tels
que l'Initiative de Bamako, qui prévoit notamment de
nouvelles modalités de financement telles que le partage
des coûts. Le développement rapide du secteur privé a
contribué à améliorer la disponibilité des médicaments
dans la plupart des pays. Cependant, malgré cette
évolution positive, plus d'un tiers de la population
mondiale n'aurait toujours pas régulièrement accès aux
médicaments essentiels et dans certaines régions du
monde, surtout les pays africains et asiatiques les plus
pauvres, plus de 50 % de la population n'aurait pas
accès à ces médicaments.
- De nombreux pays ont renforcé leur régime de
réglementation des médicaments en recourant à des
normes et à des standards mis au point par l'OMS. La
qualité des médicaments n'en demeure pas moins une
préoccupation, la vente de médicaments non conformes
et de contrefaçon se généralisant dans le monde. La
pénurie de ressources humaines et financières,
accentuée par les compressions budgétaires, entame la
capacité des autorités chargées de la réglementation et
du contrôle des médicaments d'assurer que ceux qui
sont commercialisés sont sûrs, efficaces et de bonne
qualité.
- L'absence d'hygiène élémentaire, d'approvisionne-ment
en eau potable et de sécurité alimentaire continue d'être
un facteur important de la prévalence des maladies
infectieuses. S'il est vrai que l'approvisionnement en
eau potable et l'hygiène se sont globalement améliorés,
on n'a guère réussi à résoudre le problème de
l'accroissement de la population dans bien des pays.
Selon les estimations, en 1994, 75 % de la population
des pays en développement avaient accès à l'eau potable
et 34 % aux services d'assainissement. Dans l'un et
l'autre cas, les populations rurales sont les plus mal
loties. En effet, en 1994, les services d'assainissement
étaient assurés dans les zones rurales à 18 %, mais à
63 % dans les zones urbaines. De même, l'accès à l'eau
potable atteignait 70 % dans les zones rurales, contre
82 % dans les zones urbaines.
- On se rend de mieux en mieux compte dans le monde
entier qu'une réforme du secteur de la santé s'impose,
encore que les moyens mis en oeuvre pour y parvenir
diffèrent sensiblement. Dans la plupart des pays, la
stratégie de changement fait une large place à la
décentralisation, à la privatisation des services de soins
de santé, et au choix individuel et à la prise en charge
par le patient lui-même des coûts des soins de santé. La
décentralisation peut être multiforme, même si elle s'est
souvent traduite par des changements significatifs dans
les domaines du financement des soins de santé, de la
formation, des approvisionnements ou des niveaux de
ressources. Cependant, le manque de données ne permet
guère encore de mesurer l'évolution du système au fil
des ans. Une meilleure circulation de l'information
permettrait d'analyser de manière plus rationnelle
l'évolution de l'état sanitaire d'un pays; et l'on devrait
pouvoir le faire plus aisément dans l'avenir grâce à la
diffusion des technologies de l'information.
IV. Santé des femmes et maternité
sans risques
- Dans nombre de régions du monde en développement,
les complications liées à la grossesse et à
l'accouchement sont parmi les principales causes de la
mortalité des femmes en âge de procréer. Les
estimations publiées sur la mortalité maternelle en 1996
font apparaître qu'il y a environ 585 000 femmes qui
meurent chaque année des suites d'une grossesse, 99 %
de celles-ci dans les pays en développement (tableau 2).
L'écart entre les taux de mortalité maternelle des pays
développés et des pays en développement est énorme :
en 1990, les chiffres oscillaient entre plus 480 pour
100 000 naissances vivantes dans les pays en
développement et environ 27 pour 100 000 naissances
vivantes dans les pays développés. Dans certaines
régions d'Afrique, les taux peuvent atteindre 1 000 pour
100 000 naissances vivantes.
Tableau 2
Mortalité maternelle : révision des taux estimatifs
de 1990, par région
|
| Taux de mortalité maternelle
(nombre de décès maternels
pour 100 000 naissances
vivantes)
| Nombre de décès
maternels
(en milliers) |
|
|
| |
| Total monde
| 430
| 585 |
| Régions développées
| 27
| 4 |
| Régions en développement
| 480
| 582 |
| Afrique
| 870
| 235 |
| Asiea
| 390
| 323 |
| Europe
| 36
| 3 |
| Amérique latine et
Caraïbes
| 190
| 23 |
| Amérique du Nord
| 11
| 0,5 |
| Océanieb
| 680
| 1 |
Source : Données de l'Organisation mondiale de la santé/Fonds
des
Nations Unies pour l'enfance, Mortalité maternelle : révision
des taux estimatifs de 1990 (Genève, 1996).
a À l'exception du Japon qui est compris dans les pays
développés.
b À l'exception de l'Australie et de la Nouvelle-Zélande qui
sont compris dans les pays développés.
- Les causes des décès liés à la maternité sont
identiques
partout dans le monde. D'une manière générale, environ
80 % de ces décès ont une cause directe, à savoir les
complications obstétriques de l'état de grossesse
(grossesse, travail et accidents puerpéraux) dues aux
interventions, erreurs, traitements inappropriés ou autres
séries d'incidents résultant de l'un quelconque des cas
susmentionnés. La principale cause de décès - qui est
à l'origine d'un quart de tous les décès liés à la
maternité - est l'hémorragie de la délivrance, qui
survient généralement après l'accouchement. Les
infections puerpérales, souvent dues au manque
d'hygiène pendant l'accouchement ou au non-traitement
des infections de l'appareil génital (y compris les
maladies sexuellement transmissibles) sont à l'origine
d'environ 15 % des décès liés à la maternité.
L'hypertension artérielle gravidique, en particulier
l'éclampsie (les convulsions), représente environ 13 %
de tous les décès liés à la maternité. Environ 7 % des
décès liés à la maternité surviennent suite à un
accouchement prolongé ou à une dystocie d'obstacle.
Parmi les causes directes des décès liés à la maternité,
on compte aussi les grossesses extra-utérines et les
grossesses entraînant une môle, les embolies et les effets
indésirables d'interventions comme l'anesthésie.
Environ 20 % des décès liés à la maternité
résultent de
causes indirectes, en ce sens qu'ils sont dus aux
maladies actuelles aggravées par les effets
psychologiques de la grossesse. L'anémie compte parmi
les principales causes indirectes de décès.
- Les décès liés à la maternité sont pour une bonne
part,
approximativement 13%, dus à des complications
entraînées par l'avortement pratiqué dans de mauvaises
conditions4. Il a été reconnu dans le Programme d'action
de la Conférence internationale sur la population et le
développement que l'avortement pratiqué dans de
mauvaises conditions est un problème majeur de santé
publique et il a été recommandé dans le même document
de réduire le recours à l'avortement en étendant et en
améliorant les services de planification familiale. Il est
par ailleurs souligné que dans les cas où il n'est pas
interdit par la loi, l'avortement devrait être pratiqué
dans de bonnes conditions de sécurité. En tout état de
cause, les femmes devraient avoir accès à des services
de qualité pour remédier aux complications découlant
d'un avortement. Actuellement, 90 % environ des pays
du monde, comptant pour 96 % de la population
mondiale, autorisent légalement l'avortement dans des
conditions qui varient pour sauver la vie de la mère.
Toutefois, une assez forte proportion des interruptions
de grossesse est provoquée par les intéressées elles-mêmes ou
pratiquées dans de mauvaises conditions, si
bien que dans de nombreux cas, ces interruptions
provoquent la mort ou entraînent des lésions
permanentes.
- La cause immédiate des complications liées à la
grossesse, de la mauvaise santé et des décès est
l'insuffisance des soins prodigués à la mère pendant la
grossesse et l'accouchement. Les autres facteurs, de
moindre importance, comprennent notamment le statut
d'infériorité de la femme, les mauvaises conditions de
santé et de nutrition. L'âge de la première et de la
dernière grossesse, l'intervalle entre les naissances, le
nombre total des grossesses et l'environnement
socioculturel et économique des intéressées ont tous des
conséquences sur le taux de morbidité et de mortalité
maternelles. Cependant, le facteur proximal le plus
décisif de la santé et de la survie maternelle reste le
degré d'accès et de recours des femmes aux services de
soins de santé maternelle de qualité. Ce fait est
expressément reconnu au paragraphe 8.22 du
Programme d'action de la Conférence internationale sur
la population et le développement qui énonce que :
Tous les pays, avec l'appui de tous les éléments de la
communauté internationale, doivent développer les
services de santé maternelle fournis dans le contexte des
soins de santé primaires [...] pour chaque accouchement,
il faudrait la présence de personnes qualifiées, de
préférence des infirmières et des sages-femmes, mais
au minimum des accoucheuses qualifiées.
- Selon les estimations de l'OMS à l'échelle mondiale,
65 % de femmes enceintes des pays en développement
reçoivent au moins quelques soins pendant la grossesse;
40 % des accouchements ont lieu dans des structures
sanitaires; et un peu plus de la moitié de tous les
accouchements se font avec l'assistance d'agents
qualifiés. Cette situation tranche avec celle des pays
développés où quasiment chaque femme reçoit
régulièrement des soins pendant la grossesse,
l'accouchement et la période puerpérale.
- L'aspect des soins de maternité relatifs aux soins post-partum a
été relativement négligé. Il ressort des
estimations établies sur la base des données partielles
disponibles que le taux de couverture des soins post-partum se situe en deçà de
30 % pour les pays en
développement, le taux mondial étant estimé à 35 %.
Cette faiblesse du niveau de prestation des soins est
regrettable, dans la mesure où une intervention rapide
pendant la période puerpérale peut éviter la mort de la
mère et du nouveau-né, et réduire à long terme
l'incidence de la morbidité liée à la grossesse.
- L'obstacle le plus évident qui empêche les gens de
recourir aux services de soins de santé maternelle est
l'éloignement. En zone rurale, où les femmes n'ont
guère de ressources pour prendre en charge leurs frais
de transport et où les routes sont souvent mauvaises et
les véhicules rares, les facteurs physiques dont il est
question rendent périlleux le recours même aux services
de soins prénatals courants, et l'accès aux services pour
remédier aux complications et faire face aux urgences
reste difficile.
- Il ressort de plus en plus clairement de l'expérience
acquise en matière de mise en oeuvre des programmes
de maternité sans risques que l'indicateur traditionnel
de l'état de santé maternelle - le taux de mortalité
maternelle - ne permet pas de mesurer les progrès
accomplis à court terme. Actuellement, la plupart des
programmes de maternité sans risques utilisent des
indicateurs fondés sur les procédures pour évaluer les
programmes ordinaires. Ces indicateurs peuvent avoir
trait entre autres au nombre et à la répartition des
services de soins obstétricaux de base, à la proportion
des accouchements effectués avec l'assistance de
prestataires de soins de santé qualifiés ou dans des
cadres institutionnels, aux taux de césariennes et de
mortalité clinique. Il est par ailleurs instamment
recommandé aux pays d'utiliser au maximum des
techniques qualitatives pour
déterminer la qualité des soins prodigués comme les
contrôles et les bilans de santé maternels.
V. Infection à VIH et syndrome
de l'immunodéficience acquise (sida)
- À la fin de 1997, on estimait à plus de 30 millions, dont
1,1 million d'enfants, à travers le monde, le nombre de
personnes porteuses du VIH ou atteintes du sida, les
pays en développement totalisant plus de 90 % des cas
(tableau 3).
Tableau 3
Répartition géographique estimative de la population porteuse du
VIH ou atteinte du sida - 1997
| Région
| Nombre d'adultes et
d'enfants actuellement
porteurs du VIH
ou atteints du sida
(en milliers)
| Taux de prévalence
(en pourcentage)a |
|
|
| |
| Total mondial
| 30 612
| |
| Afrique subsaharienne
| 20 800
| 7,4 |
| Asie du Sud et du Sud-Est
| 6 000
| 0,6 |
| Asie de l'Est et Pacifique
| 440
| 0,05 |
| Caraïbes
| 310
| 1,9 |
| Amérique latine
| 1 300
| 0,5 |
| Afrique du Nord et Asie occidentale
| 210
| 0,13 |
| Amérique du Nord
| 860
| 0,6 |
| Europe de l'Ouest
| 530
| 0,3 |
| Europe centrale et Europe de l'Est/Asie
centrale
| 150
| 0,07 |
| Australie et Nouvelle-Zélande
| 12
| 0,1 |
Source : Organisation mondiale de la santé/Programme commun
coparrainé des Nations Unies sur le
VIH/sida, Report on the Global HIV/AIDS Epidemic (Genève,
décembre 1997).
a Pourcentage d'adultes porteurs du VIH ou atteints du sida au sein de la population
âgée de 15 à
40 ans.
- D'après les estimations, quelque 5,8 millions de
personnes ont été infectées en 1997, soit environ 16 000
par jour en moyenne, 40 % des cas concernant des
femmes et 10 % des enfants. L'épidémie touche
singulièrement les jeunes adultes puisque plus de la
moitié des adultes nouvellement infectés en 1997
avaient moins de 25 ans. Au cours de la même année,
les maladies liées au VIH ont causé la mort de quelque
2,3 millions de personnes, soit environ un cinquième
des décès enregistrés depuis le début de la pandémie.
Sur ces 2,3 millions de personnes, 400 000 étaient des
enfants.
Figure II
Évolution du nombre de nouvelles infections à VIH
pour quelques régions sélectionnées
Source : Organisation mondiale de la santé/Programme commun
coparrainé des Nations Unies sur le VIH/sida, Report on the
Global HIV/AIDS Epidemic (Genève, décembre 1997).
a Europe de l'Ouest, Amérique du Nord, Australie,
Nouvelle-Zélande et Japon.
- Sur le plan géographique, l'infection à VIH présente
une répartition plutôt inégale. Alors que certaines
régions ont vu l'infection se propager considérablement
dès le début des années 80, d'autres n'ont été
touchées
que vers 1991 (voir figure II). La pandémie est en fait
un vaste ensemble d'épidémies ayant chacune une
structure et une dynamique propres. Si certains pays
assez riches ont pu contenir l'épidémie sur leur
territoire, on assiste ailleurs à de nouvelles éruptions
parfois explosives. C'est pratiquement le monde entier
qui est désormais atteint.
- On estime à 21 millions le nombre de personnes
porteuses du VIH en Afrique subsaharienne à la fin de
1997, soit près des deux tiers du total mondial. C'est au
début des années 80 que le VIH a commencé à se
propager en Afrique de l'Est. Les épidémies les plus
récentes - c'est-à-dire celles du Botswana, du Lesotho,
de la Namibie, de l'Afrique du sud et du Swaziland -
ont suivi une courbe de propagation et d'intensité
semblable à celle des épidémies qui les ont
précédées
dans d'autres pays.
- La propagation du VIH dans certaines régions d'Asie
a véritablement commencé plus tard qu'en Afrique,
c'est-à-dire à partir de la deuxième moitié des années
80. En 10 ans et peut-être moins, les taux de prévalence
ont très rapidement augmenté dans certaines régions.
La dynamique de propagation du virus fait apparaître
des disparités très sensibles non seulement entre pays
mais aussi sur le plan national, comme c'est le cas en
Chine et en Inde.
- La Thaïlande est le pays de la région sur lequel on a
recueilli le plus de données. L'épidémie s'y est déclarée
en 1988, se propageant d'abord chez les toxicomanes
par voie intraveineuse. La prévalence au sein de ce
groupe est passée de zéro à 35 % au cours des neuf
premiers mois de 1988. Des progressions similaires ont
été observées en l'espace de deux ans chez les
toxicomanes par voie intraveineuse au Myanmar, puis
dans le nord-est de l'Inde. La transmission sexuelle
reste cependant le mode prédominant de transmission
du virus dans les pays asiatiques.
- En Amérique latine, le VIH a commencé à se propager
assez tôt, vers les années 80, d'abord chez les hommes
- homosexuels et bisexuels - et chez les toxicomanes
par voie intraveineuse. Les pays ou les zones les plus
touchés de la région ont été les Caraïbes, le Honduras
et le Brésil.
- En Amérique du Nord, alors que l'incidence du sida
s'est ralentie ces dernières années, les populations
touchées ont considérablement varié. Les années 90 ont
vu l'épidémie se propager surtout chez les femmes, les
personnes économiquement défavorisées et les
personnes infectées à la suite de rapports hétérosexuels
(par opposition aux modes de transmission homosexuel
et non sexuel). La mortalité liée au sida a sensiblement
reculé, grâce surtout aux progrès thérapeutiques.
- L'épidémie s'est stabilisée ces dernières années
dans
plusieurs pays du nord-ouest de l'Europe. Elle a
néanmoins continué de se propager dans les pays du
sud-ouest, particulièrement en Espagne et au Portugal,
où elle est favorisée notamment par la toxicomanie par
voie intraveineuse.
- Certaines parties de l'Europe centrale et de l'Europe
orientale sont en proie à une rapide propagation de
l'épidémie alimentée par différents facteurs tels que la
transition politique et économique avec son cortège
d'effets touchant aux modes de vie, aux aspirations des
populations et à l'état des services de santé. Dans
plusieurs pays - d'abord la Pologne et l'ancienne
Yougoslavie à la fin des années 80, puis plus récemment
certains ports ukrainiens - on a signalé de fortes
poussées de l'infection à VIH liées à la toxicomanie par
voie intraveineuse responsable par ailleurs et en bonne
partie de l'épidémie qui touche la Fédération de
Russie.
- En Australie et en Nouvelle-Zélande, les rapports
sexuels entre hommes seraient à l'origine de 85 % des
infections. On a pu constater que les taux d'infection
avaient atteint un plateau en Australie et qu'ils étaient
en recul en Nouvelle-Zélande.
- Le VIH se transmet exclusivement par l'intermédiaire
des liquides organiques. On estime que la transmission
par voie sexuelle est responsable de plus de 85 % des
cas d'infection dans le monde. Par ordre d'importance,
le sang et ses dérivés constituent le deuxième vecteur
de transmission. À cet égard, l'utilisation d'aiguilles et
de seringues non stérilisées par les toxicomanes par voie
intraveineuse est à l'origine de nombreux cas
d'infection, que ce soit dans les pays développés ou
dans les pays en développement.
- La transmission de la mère à l'enfant - en situation pré
ou postnatale - constitue le troisième mode d'infection
et, de loin, la principale source d'infection chez les
enfants de moins de 15 ans. La transfusion sanguine et
l'utilisation d'instruments médicaux contaminés
peuvent aussi provoquer la transmission du VIH aux
enfants.
- Si l'infection à VIH n'est toujours pas réversible, le
traitement par association d'antirétroviraux permet d'en
freiner notablement l'évolution. Il est en outre possible,
grâce à diverses thérapies, de prévenir ou de traiter les
infections opportunistes et les transformations malignes
qui touchent les personnes dont le virus a affaibli le
système immunitaire. Il existe aussi un traitement
prophylactique aux antirétroviraux destiné à éviter
qu'un organisme qui a été exposé au VIH n'en soit
infecté. Mais dans de très nombreux pays, le problème
primordial est celui de l'accès aux traitements,
manifestement non disponibles ou hors de prix.
- La lutte contre le VIH passe par la prévention et le
traitement qui, au fil de l'évolution de la pandémie, sont
devenus intimement liés. Presque tous les pays ont
adopté des mesures pour commencer à résoudre les
problèmes et à enrayer les risques liés à la propagation
de l'infection. La tâche, en ce domaine, incombe
souvent au ministère de la santé, au programme national
de lutte contre le sida ou, dans certains cas, à certains
responsables nationaux. Très souvent, ce sont les
groupes les plus touchés par l'infection - mouvements
associatifs, associations de personnes porteuses du VIH
ou atteintes du sida - qui se sont engagés le plus
résolument dans la lutte contre l'épidémie.
- Dans la mesure où le VIH se transmet essentiellement
par le biais des rapports sexuels ou de la toxicomanie
par voie intraveineuse, il faut obtenir un changement
des comportements si l'on veut enrayer la propagation
de l'épidémie. L'un des objectifs fondamentaux des
programmes de prévention consiste à identifier les
populations dont les pratiques sexuelles ou de
toxicomanie (partage de seringues) constituent des
comportements à risques et à leur proposer les
connaissances, les instruments et les moyens d'appui
qui les aideront à modifier leurs comportements et à
limiter ainsi les risques. Les programmes de prévention
doivent également s'attaquer à des problèmes de plus
grande ampleur susceptibles d'accroître la vulnérabilité
des populations face au VIH/sida. Il s'agit
d'interventions de longue haleine destinées à provoquer
des changements culturels et sociaux, notamment en ce
qui concerne la condition de la femme qui, dans de
nombreuses sociétés, est particulièrement vulnérable à
cette maladie.
- Compte tenu de la vulnérabilité des jeunes face au VIH
et autres maladies sexuellement transmissibles, la
société doit se mobiliser davantage, en s'appuyant sur
l'éducation dispensée à l'école et au sein de la famille
et sur les média, pour les aider à se protéger. Car, s'ils
ne sont pas encore exposés au risque de l'infection,
l'éducation qui leur est dispensée aujourd'hui sur le sida
représente un authentique investissement pour l'avenir.
- Après quelque 20 années de présence de la pandémie
dans certaines régions du monde, la tendance est aujourd'hui à une banalisation
de la problématique du
VIH/sida. C'est ainsi que dans certains pays, le VIH est
désormais traité comme toutes les autres maladies
transmissibles. Dans d'autres, on a renforcé les services
responsables de la santé en matière de sexualité et de
reproduction, en redéfinissant aussi leur rôle. Il y a donc
lieu d'intégrer pleinement les services de lutte contre
le VIH/sida aux autres services de santé, en consultation
avec les groupes et les milieux affectés. Mais si cette
intégration peut se révéler bénéfique, il faut garder
à
l'esprit la spécificité de l'épidémie et de ses
répercussions sur certains des groupes et les milieux les
plus marginalisés de la société.
VI. La transition épidémiologique
- Manifestation de la transition épidémiologique que vit
le monde entier, les affections chroniques et
dégénératives de l'adulte se substituent aux maladies
infectieuses et parasitaires comme principales causes
de décès. C'est ainsi que dans les pays développés, à
partir de la deuxième moitié de ce siècle, les maladies
infectieuses avaient laissé la place aux maladies non
transmissibles - troubles circulatoires et cancer
notamment - qui, dès le début des années 90, causaient
près de 90 % des décès survenus dans ces pays.
- La transition gagne progressivement les pays en
développement. Les moyens mis en oeuvre dans le
monde pour assurer la survie des enfants ont permis de
réduire la mortalité infantile et postinfantile due aux
maladies transmissibles, d'où l'apparition d'un nouveau
tableau de causes de décès dans les pays en
développement. D'autre part, la baisse de la fécondité
ayant modifié la pyramide des âges dans le sens d'un
vieillissement de la population, les maladies chroniques
et dégénératives occupent désormais une place plus
importante dans les causes de décès chez les adultes,
dont par ailleurs la mortalité continue à baisser. Le fait
que les maladies non transmissibles sont devenues les
causes principales de décès se traduit par un
accroissement de la longévité pour une proportion
grandissante de la population.
- Une grande enquête visant à déterminer les taux de
mortalité par cause et par région a révélé qu'en 1990 les
maladies non transmissibles avaient provoqué environ
60 % des décès survenus dans le monde, les affections
cardio-vasculaires et les néoplasmes malins apparaissant
comme les deux principaux groupes de maladies
chroniques chez les hommes et chez les femmes. Les
maladies cardio-vasculaires ont causé près de 14,3
millions de décès dans le monde, dont 63 % dans les
pays en développement, selon les estimations. Dans le
monde, les maladies coronariennes sont la principale
cause de mortalité cardiovasculaire, suivies par les
accidents cérébrovasculaires. Les néoplasmes malins,
quant à eux, ont causé 6 millions de décès environ en
1990, dont 60 % environ dans les pays en
développement. Chez les femmes, la forme de cancer
la plus commune est le cancer du sein suivi du cancer
de l'estomac. Dans les pays en développement, le cancer
du col de l'utérus devient aussi un important problème
médical chez les femmes. Chez les hommes, le cancer
du poumon est de loin la première cause de mortalité
pour le cancer, suivi du cancer de l'estomac.
- Selon les estimations, 96 % des 17,2 millions de décès
provoqués par les maladies transmissibles en 1990
seraient survenus dans les pays en développement.
Parmi les affections transmissibles, les maladies
infectieuses et parasitaires sont de loin les principales
causes de décès pour les deux sexes, dans toutes les
régions, à l'exception des pays avancés à économie de
marché, des anciens pays socialistes d'Europe et de la
Chine où les infections respiratoires ont joué un rôle
sensiblement plus important. Les maladies liées à la
maternité expliquent pour beaucoup le classement
régional des niveaux de mortalité des femmes en âge de
procréer.
- On estime que les traumatismes mortels expliquent 10 %
de tous les décès survenus dans le monde en 1990. Les
pourcentages varient en fait d'une région à l'autre,
allant de 6 % seulement dans les pays avancés à
économie de marché à 12-13 % en Amérique latine,
dans les Caraïbes et en Afrique subsaharienne. Sur un
chiffre estimatif global de 5,1 millions de décès
provoqués par un traumatisme, 84 % seraient survenus
dans les pays en développement.
- Si, depuis le milieu du siècle, les maladies non
transmissibles sont les principales causes de décès dans
les pays développés, la part relative des différentes
causes de la mortalité varient d'un lieu à un autre et
reflète les comportements et autres facteurs de risque
à l'origine des affections chroniques. Le phénomène
ressort clairement quand on observe les différences qui
apparaissent entre pays développés à économie de
marché et anciens pays socialistes de l'Europe quant à
la mortalité par cause de décès. Dans les anciens pays
socialistes, la mortalité relève davantage de causes
communes aux deux régions. En outre, le rôle des
traumatismes intentionnels ou involontaires y est plus
important que dans les pays développés à économie de
marché. En règle générale, on attribue ces différences
à des facteurs tels que le comportement, le mode de vie,
l'environnement et l'état des services de santé ainsi que,
plus récemment, les facteurs psychosociaux.
- Dans les pays développés, où la grande majorité des
décès enregistrés concerne le groupe d'âge des plus de
65 ans, l'augmentation de l'espérance de vie dépendra
en grande partie des tendances qui apparaîtront en ce
qui concerne la mortalité due à des maladies chroniques
touchant les personnes âgées. S'il est hasardeux de faire
des prévisions pour l'avenir, il semble toutefois, d'après
des indications récentes, que la diminution de la
mortalité chez les personnes âgées se poursuivra. Dans
la plupart des pays développés, à l'exception de
l'Europe orientale, les taux de mortalité chez les
personnes âgées diminuent depuis les années 60 et ils
devraient continuer à baisser du fait des changements
intervenus dans les comportements et des progrès de la
médecine. En Europe orientale, l'augmentation de
l'espérance de vie dépendra de l'influence qu'auront sur
les taux de mortalité les maladies chroniques touchant
les groupes d'âge supérieurs, mais aussi les groupes
intermédiaires, ainsi que les accidents et les
traumatismes qui viennent s'ajouter aux maladies
chroniques ou dégénératives.
- Dans les pays en développement, la progression de la
transition épidémiologique s'est révélée très
inégale
selon les régions. De tous les pays et régions considérés,
c'est la Chine qui a réalisé les progrès les plus
importants dans ce domaine. En 1990, 16 % seulement
des décès enregistrés dans ce pays pouvaient être
attribués aux maladies transmissibles. On notera
toutefois que la proportion de décès causés par des
maladies chroniques spécifiques n'est pas la même en
Chine qu'en Europe ou en Amérique du Nord. Cette
disparité des causes de décès entre les pays d'Asie, dont
le Japon, connaissant des taux de mortalité faibles, et
les pays occidentaux, est bien connue. Par exemple, les
décès dus aux maladies cérébro-vasculaires, et en
particulier aux hémorragies cérébrales, sont beaucoup
plus fréquents en Asie qu'en Occident, alors que les
maladies cardiovasculaires telles que la cardiopathie
ischémique sont une cause de décès plus répandue dans
les pays occidentaux. Dans le cas de la Chine, la
broncho-pneumopathie chronique obstructive et le
cancer du foie figurent parmi les causes les plus
importantes de décès causés par des maladies
chroniques. De telles variations indiquent clairement
que la mortalité due aux maladies non transmissibles
peut considérablement varier d'un endroit à l'autre, ce
qui s'explique par les différences entre les facteurs de
risque selon les divers pays et régions.
- Dans les autres pays en développement, la transition
épidémiologique s'est révélée plus difficile qu'en
Chine, ou que dans les pays développés. Bien que les
maladies non transmissibles soient la cause d'un plus
grand nombre de décès que les maladies transmissibles
en Amérique latine et dans les Caraïbes, en Afrique du
Nord, en Asie centrale du Sud et en Asie occidentale,
ainsi que dans le reste de l'Asie et dans le Pacifique, ces
dernières sont toujours responsables d'un tiers au moins
du total des décès dans ces régions. Les maladies
transmissibles sont particulièrement répandues en Inde
et en Afrique subsaharienne, où elles seraient la cause
de plus de la moitié des décès enregistrés. Dans les pays
en développement, les principales maladies
transmissibles sont les maladies diarrhéiques, les
infections pulmonaires, les complications périnatales
et la tuberculose. La rougeole et le tétanos figurent
également parmi les 10 principales causes de décès en
Inde, en Afrique du Nord, en Asie centrale du Sud, et
en Asie occidentale, tandis que l'Afrique subsaharienne
est davantage touchée par la rougeole, le paludisme et
le VIH. Ces chiffres sont d'autant plus préoccupants que
la plupart de ces maladies pourraient être évitées ou
soignées grâce à la médecine moderne.
- En raison de l'augmentation de la mortalité due à des
maladies chroniques et de la charge que représente la
lutte contre les maladies transmissibles, les
gouvernements de nombreux pays en développement
sont de plus en plus souvent contraints, compte tenu de
la modicité des ressources qu'ils peuvent allouer à la
santé, à privilégier le traitement des maladies
chroniques et dégénératives chez les adultes au
détriment de la prévention et du traitement des maladies
infectieuses infantiles. La façon dont les gouvernements
choisissent de réagir face à ces contraintes aura très
certainement des conséquences importantes sur
l'affectation des ressources à ce secteur par la suite. Au
niveau national, la transition épidémiologique semble
avoir été influencée par des critères d'ordre
socioéconomique : les maladies chroniques et
dégénératives touchant les adultes sont plus répandues
au sein des couches aisées de la population, tandis que
les maladies transmissibles restent relativement plus
fréquentes dans les milieux défavorisés. Le fait
d'accorder moins de ressources à la prévention et au
traitement des maladies infectieuses infantiles pourrait
également avoir des incidences à long terme sur le
développement de maladies chroniques chez l'adulte,
telles que le rhumatisme cardiaque, le cancer de
l'estomac et les maladies respiratoires, qui sont souvent
d'origine infectieuse. Compte tenu de l'inégalité des
progrès réalisés sur le plan de la transition
épidémiologique selon les différents pays et régions, il
devient de plus en plus important d'élaborer des
politiques sanitaires en tenant compte de la situation
locale et d'examiner les incidences à court terme et à
long terme des mesures tendant à privilégier, dans le
cadre de l'affectation des ressources sanitaires, la
prévention ou le traitement des maladies transmissibles
et non transmissibles.
VII. Politiques en matière de santé et de mortalité
- La santé est une condition indispensable à la réalisation
de tous les objectifs sociaux et économiques auxquels
aspirent l'individu, la famille, la collectivité et la
société. L'approche centrée sur les soins de santé
primaires a servi de base pour la formulation des
politiques sanitaires aux niveaux tant national
qu'international. Depuis la Conférence internationale
sur les soins de santé primaires, qui s'est tenue à Alma-Ata en 1978, qui a
dynamisé le mouvement dans cette
direction, pratiquement tous les pays ont adopté des
stratégies conformes aux objectifs de la santé pour
tous. La stratégie de la santé pour tous a également
contribué à placer la santé au centre des activités de
développement. Conformément à cette approche, le
Programme d'action adopté par la Conférence
internationale sur la population et le développement a
souligné que les pays devraient faire de l'accès aux
soins de santé de base et de la promotion sanitaire les
principaux axes de leurs stratégies de réduction de la
mortalité et de la morbidité
- Malgré les progrès considérables réalisés sur le
plan de
l'augmentation de l'espérance de vie dans l'ensemble
du monde, il n'existe pas de taux de mortalité
acceptable, et aucun gouvernement ne considère les taux
de mortalité observés dans un pays comme étant
pleinement satisfaisants. Ceux-ci sont néanmoins
qualifiés d'acceptables compte tenu du niveau des
techniques médicales et des ressources disponibles pour
réduire la mortalité. En 1995, 73 pays considéraient
leurs taux de mortalité comme acceptables, et 107 pays
les jugeaient inacceptables. Il n'est guère surprenant que
86 % des pays considérant leurs taux de mortalité
comme inacceptables soient des pays en développement
(figure III).
Figure III
Vues des gouvernements concernant l'acceptabilité
des taux de mortalité en 1995
Source: Banque de données sur la politique démographique
maintenue
par la Division de la population du Département des affaires
économiques et sociales du Secrétariat de l'ONU.
- Les taux de mortalité influent sur la façon dont les
gouvernements perçoivent les problèmes de santé et,
partant, sur la politique adoptée en la matière. Dans les
pays en développement, les gouvernements sont
principalement préoccupés par la survie du nourrisson
et de l'enfant et les taux de mortalité maternelle. Plus
de la moitié des pays en développement et environ deux
tiers des pays les moins avancés ont indiqué que la
mortalité infantile constituait pour eux une
préoccupation majeure (tableau 4). D'autre part, un
cinquième environ des pays en développement et un peu
moins d'un tiers des pays les moins avancés se sont
déclarés préoccupés par les taux de mortalité
constatés
chez les mères et les femmes enceintes, de même que
chez les femmes en âge de procréer. Sur les 53 pays que
compte l'Afrique, 38 ont exprimé leur préoccupation
au sujet de leurs taux de mortalité infantile, et 30 au
sujet de leurs taux de mortalité postinfantile. Dix-huit
pays africains se sont déclarés gravement préoccupés
par les taux de mortalité des mères et des femmes
enceintes, et 17 par ceux des femmes en âge de procréer.
En Asie, sur un total de 46 pays, 18 ont exprimé leur
préoccupation au sujet de leurs taux de mortalité
infantile et sept au sujet de leurs taux de mortalité
postinfantile. Pour les 33 pays d'Amérique latine et des
Caraïbes, ces chiffres étaient respectivement de 15 et
13 pays. En Asie, sept pays seulement se sont déclarés
préoccupés par les taux de mortalité des mères et des
femmes enceintes, et six par les taux de mortalité des
femmes en âge de procréer. En Amérique latine et dans
les Caraïbes, les taux de mortalité des mères et des
femmes enceintes étaient jugés préoccupants par trois
pays, et ceux des femmes en âge de procréer par six
pays. Neuf pays en développement se sont en outre
déclarés particulièrement préoccupés par les taux de
mortalité de leur population rurale.
Tableau 4
Groupes de population dont les taux de mortalité sont jugés
particulièrement préoccupants par les gouvernements
| Région
| Nombre total
de pays
| Groupe de population
| Nourrissons
| Enfants,
notamment ceux
âgés de moins de
5 ans
| Mères et/ou
femmes enceintes
| Femmes en
âge de
procréer
| Hommes
| Autres|
|
|
|
|
|
|
| | | Monde
| 193
| 84
| 57
| 29
| 30
| 17
| 29 | | Régions développées
| 56
| 14
| 7
| 0
| 2
| 14
| 12 | | Régions en développement
| 137
| 70
| 50
| 29
| 28
| 3
| 17 | | Pays les moins avancés
| 48
| 31
| 23
| 15
| 14
| 0
| 3 | | Afrique
| 53
| 38
| 30
| 18
| 17
| 0
| 4 | | Asie
| 46
| 18
| 7
| 7
| 6
| 2
| 6 | | Europe
| 43
| 9
| 5
| 0
| 1
| 12
| 8 | | Amérique latine et Caraïbes
| 33
| 15
| 13
| 3
| 6
| 2
| 7 | | Amérique du Nord
| 2
| 1
| 1
| 0
| 0
| 1
| 2 | | Océanie
| 16
| 3
| 1
| 1
| 0
| 0
| 2 | | |
Source : Banque de données sur la politique démographique
maintenue par la Division de la population du Département
des affaires économiques et sociales du Secrétariat de l'ONU.
- Dans les régions développées, les taux de mortalité des
hommes adultes dans leur ensemble ou dans certains
groupes d'âge, ont été mentionnés comme étant un sujet
de préoccupation majeure par 14 pays. Cinq pays
d'Europe orientale considéraient l'augmentation des
taux de mortalité ou le niveau déjà élevé qu'ils
atteignaient chez les hommes adultes comme un
problème particulièrement préoccupant. À la suite à la
détérioration de la situation sanitaire en Europe
orientale durant la première moitié des années 90, neuf
pays ont exprimé leur préoccupation au sujet de leur
taux de mortalité infantile et cinq au sujet de leur taux
de mortalité postinfantile.
- Dans les pays en développement, comme dans les pays
développés, le débat concernant les politiques sanitaires
est centré sur la question des réformes du système de
santé. Malgré le développement des services de soins
de santé primaires dans les pays en développement et
le succès des programmes de vaccination, en particulier,
il est inquiétant de noter qu'un nombre important et
croissant de personnes issues des groupes
socioéconomiques les plus défavorisés ou vivant dans
les régions rurales n'ont pratiquement pas accès aux
soins de santé de base. Bien que l'accès universel à ce
type de soins soit un principe essentiel de l'approche
axée sur les soins de santé primaires, très rares sont les
pays qui ont adopté des politiques et stratégies sanitaires
soucieuses d'équité à cet égard. Dans la plupart des pays
à faible revenu, les fonds publics limités qui sont
affectés au secteur de la santé sont absorbés pour la
majeure partie par le système hospitalier. Le système
de soins de santé primaires, dont la vocation est de
répondre aux besoins essentiels de l'ensemble de la
population ne recevant de ce fait qu'un montant très
faible. Compte tenu des difficultés économiques
auxquelles ces pays sont confrontés et de la
libéralisation croissante, le maintien de ce système a
entraîné une augmentation rapide des coûts, et est
devenu de plus en plus inefficace et inéquitable.
- Dans les pays développés, le débat sur la réforme du
système de santé a été largement influencé par des
considérations d'ordre économique. Toutes les
propositions de réforme suggèrent qu'il serait possible
de réduire fortement les coûts en améliorant l'efficacité
et la rentabilité des services fournis. Un autre élément
essentiel des réformes envisagées porte sur la
redéfinition de la fonction des organismes chargés du
financement du secteur de la santé, qu'il s'agisse
d'institutions publiques ou de compagnies d'assurances
privées, afin que leur rôle ne soit plus limité au
financement des soins de santé, mais qu'ils
interviennent activement en tant qu'acquéreurs.
Promouvoir la concurrence entre les prestataires de
services en matière de santé constitue aussi un élément
majeur des nouvelles conceptions de la prestation de
services dans ce domaine. L'orientation clairement
économique des réformes du secteur de la santé suscite
diverses préoccupations quant à leurs incidences.
Aucune relation n'est encore apparue entre les nouvelles
méthodes de gestion et l'amélioration des soins de santé.
Il a également été souligné que l'élaboration, l'adoption
et la mise en oeuvre d'une politique sanitaire, sans doute
plus que toute autre, étaient le résultat d'un processus
social et politique dans lequel il est essentiel que tous
les acteurs soient représentés. En outre, il a été établi
que la responsabilité de l'adoption de mesures
susceptibles d'avoir une influence majeure sur la santé
relevait de plus en plus souvent non plus de
l'administration centrale mais des autorités municipales
et des collectivités locales.
VIII. Activités des organisations intergouvernementales et non gouvernementales
- Les organisations non gouvernementales s'emploient
depuis longtemps à améliorer la santé et les conditions
de vie des populations. Leurs activités complètent
utilement celles des gouvernements et des organisations
internationales, car elles peuvent souvent desservir des
groupes et des régions qui sont difficiles à atteindre par
les voies gouvernementales. Les ONG contribuent en
outre de plus en plus activement à la réalisation des
objectifs du Programme d'action de la Conférence
internationale sur la population et le développement.
Dans le domaine de la santé et de la mortalité, leurs
efforts ont porté sur un large éventail d'activités visant
à augmenter l'espérance de vie et à améliorer la qualité
de la vie, notamment par le biais de l'éducation au
développement, de la promotion de la santé, de la
prestation de services, de l'éducation permanente pour
les cadres, de la recherche scientifique, et de
publications.
- Le nombre d'ONG oeuvrant dans le domaine de la santé
et les domaines connexes est déjà important et ne cesse
d'augmenter. Leur action se situe aux niveaux local,
national et international. D'après une étude effectuée
par l'OCDE au début des années 90, portant sur plus de
1 000 ONG de pays membres de l'Organisation, 752
menaient une action dans le domaine de la population
et du développement, dont 85 % s'occupaient plus
particulièrement des questions liées à la santé. Elles
menaient des activités dans plus de 50 pays d'Afrique,
35 pays d'Asie et du Pacifique et 29 pays d'Amérique
latine et des Caraïbes. Dans ce cadre, des activités ayant
trait à la santé maternelle et infantile étaient menées
dans la plupart des pays et les activités les plus
fréquentes étaient liées aux soins de santé primaires
(65 %). De nombreuses ONG des pays membres de
l'OCDE coopéraient étroitement avec leurs
contreparties de l'hémisphère sud et leur fournissaient
un soutien, non seulement sur le plan financier mais
aussi en procédant à des échanges d'informations et à
des transferts de technologie, dont les avantages à long
terme ne sont plus à démontrer.
- De nombreuses ONG s'efforcent d'améliorer les
connaissances scientifiques relatives à certaines
maladies associées à des taux de mortalité élevés. Leurs
travaux scientifiques attestent du rôle important et
efficace joué par ces organisations pour améliorer la
santé et réduire la mortalité. L'Union internationale
contre la tuberculose et les maladies respiratoires, par
exemple, a joué un rôle de premier plan dans la
recherche de traitements efficaces contre la tuberculose,
qui reste une des maladies infectieuses les plus
répandues, en particulier dans les pays en
développement. Un tiers de la population mondiale est
actuellement porteuse du bacille mycobacterium
tuberculosis, l'agent étiologique de la tuberculose. Les
membres de l'Union rassemblent et diffusent des
informations sur tous les aspects de cette maladie et des
maladies respiratoires, ainsi que sur les problèmes
touchant la santé des collectivités, par le biais de
conférences, de recherches et de publications, et
organisent des activités au niveau national. Un exemple
de la contribution apportée par l'Union dans la lutte
contre la tuberculose est donné par son travail de
précurseur en ce qui concerne la mise au point d'un
traitement directement observable à court terme, pour
cette maladie, dont l'OMS a recommandé l'utilisation
aux autorités médicales et aux responsables de tous ces
pays, en vue de faire face à l'épidémie de tuberculose
dans le monde entier. L'exemple de cette organisation
montre bien comment les activités d'une ONG peuvent
contribuer à l'élaboration de stratégies sanitaires et de
traitements médicaux pouvant sauver des vies humaines.
- Deux ONG, la Société et Fédération internationale de
cardiologie (SFIC) et la World Hypertension League,
effectuent des travaux de recherche sur les maladies
circulatoires tout en menant de nombreuses activités de
promotion sanitaire. Les maladies circulatoires telles
que les crises cardiaques et les accidents vasculaires
cérébraux font en effet plus de victimes que toute autre
maladie. Les membres de la SFIC sont des particuliers
ainsi que des sociétés nationales de cardiologie et des
fondations pour le traitement des maladies cardiaques
issues de plus de 80 pays. La WHL regroupe des
associations nationales de plus de 60 pays.
L'importance du rôle joué par ces organisations en ce
qui concerne les échanges d'informations entre les pays
aux fins de la promotion sanitaire apparaît clairement
dans l'exemple suivant : Irish Heart Foundation a
diffusé un message important indiquant que le manque
d'exercice physique constituait l'un des quatre
principaux facteurs de risque en ce qui concerne les
maladies cardiaques. En 1996, la Fondation, avec le
soutien de nombreuses associations et autorités locales,
a lancé un programme visant à promouvoir l'exercice
physique, qui a consisté à baliser certains itinéraires de
manière attrayante et à les jalonner de repères espacés
d'un kilomètre, afin d'encourager les personnes de tous
âges à faire de l'exercice à la fois pour se distraire et
pour rester en bonne santé. La publicité donnée à cette
initiative de promotion sanitaire par le biais de ces ONG
conduit la Finlande, le Danemark, la Suède,
l'Allemagne et l'Irlande du Nord à entreprendre des
programmes similaires, en collaboration avec les
fondations pour les maladies cardiaques concernées. Cet
autre exemple montre lui aussi dans quelle mesure les
activités des ONG contribuent à l'adoption de modes
de vie plus sains.
- Les organisations communautaires jouent un rôle de
plus en plus visible et important en fournissant des
services sanitaires tant dans les pays développés que
dans les pays en développement. Tout comme d'autres
organismes, tels que les associations féminines et les
groupes d'exploitants agricoles, elles peuvent être
considérées comme des structures de protection de la
santé, qui constituent l'un des trois principaux éléments
des systèmes de santé de district. Ces structures
prennent en charge un large éventail d'activités. Par
exemple, elles sont parvenues à mobiliser la population
locale en vue d'organiser des activités sanitaires et,
lorsque des ressources sont disponibles, elles participent
directement à la prestation de services de santé. De
façon plus générale, l'ampleur de leurs programmes
aidant, ces structures jouent un rôle éducatif.
- Les quelque 4 000 districts sanitaires mis en place par
l'OMS en Afrique sont presque tous dotés de comités
chargés des questions de santé. Alors que certaines des
structures d'appui au développement sanitaire ont été
établies par les gouvernements, d'autres l'ont été dans
le cadre d'un processus évolutif ayant conduit à
l'émergence d'une organisation communautaire,
souvent sans que celle-ci n'ait de fonction explicite en
matière de développement sanitaire. Par exemple, une
organisation de ce type a été créée par un directeur
d'école après le passage d'un cyclone.
- Les organisations communautaires ne font pas partie des
structures gouvernementales et sont généralement
invisibles pour le secteur sanitaire officiel. Cela signifie
qu'elles sont souvent sous-utilisées. Dans de nombreux
districts sanitaires, le nombre de ces organisations peut
être considérable. Par exemple, le Nigéria et le Sénégal
en ont respectivement recensés environ 500 dans les
districts établis par l'OMS, et d'autres pays ont
également signalé l'existence d'un nombre important
de ces organisations sur leur territoire. Les études
menées dans ce domaine ont également permis de faire
des constatations intéressantes quant à la question de
l'équité. Dans de nombreuses régions où le secteur
sanitaire officiel est inexistant, les structures d'appui au
développement sanitaire sont les seuls prestataires de
services. En outre, les fonctions de supervision remplies
par ces structures, qui se chargent de contrôler
l'efficacité des services de santé de district et qui
plaident pour le renforcement de leur efficacité, ont
conduit à une plus grande équité dans la prestation des
services (notamment au Nigéria et à la Jamaïque).
- Les organisations non gouvernementales, tout comme
les organisations communautaires, continuent de jouer
un rôle essentiel dans les domaines de la recherche
scientifique, du traitement des maladies et de la
promotion sanitaire. Elles fournissent des services,
informent les professionnels de la santé et le grand
public, effectuent des travaux de recherche et en
diffusent les résultats ainsi que des informations sur les
traitements et les techniques de prévention les plus
efficaces. Comme il est souligné dans le Programme
d'action de la Conférence internationale sur la
population et le développement, il doit s'instaurer entre
les gouvernements et les organisations non
gouvernementales de caractère local, national et
international, un large et efficace partenariat. Il importe
maintenant de redoubler d'efforts en vue de renforcer
ces organisations et de resserrer leurs liens de
coopération entre elles et avec les gouvernements, et ce
à tous les niveaux, ce qui profitera largement tant aux
pays en développement qu'aux pays développés.
IX. Santé et développement
- En raison des nombreux facteurs qui menacent la santé
au niveau mondial - paludisme, émergence ou
réémergence de maladies (VIH/sida, tuberculose ou
maladies à virus Ebola), incidence croissante du cancer
et d'autres maladies chroniques, récents exemples de la
hausse de la mortalité, augmentation des dépenses de
santé, persistance de la pauvreté, conflits armés et
dégradation de l'environnement -, les questions liées
à la santé et au développement suscitent un regain
d'attention. Le concept de développement qui, dans les
années 60, était limité à une vision principalement
centrée sur l'économie, fait maintenant une large place
aux aspects sociaux et à la viabilité écologique du
développement. La recherche d'une solution permettant
de mieux intégrer les facteurs économiques et sociaux
aux activités du développement a encouragé
l'élaboration d'une stratégie axée sur la santé, la
planification de la famille, la nutrition, l'éducation,
l'accès à l'eau potable, l'assainissement, le logement,
l'élimination de la pauvreté et la croissance économique
durable.
- Des études statistiques menées dans plusieurs pays ont
montré que l'augmentation de l'espérance de vie
enregistrée entre 1930 et 1960 ne pouvait être attribuée
qu'à raison d'un tiers à des facteurs socioéconomiques
tels que le revenu, l'instruction et la nutrition, les 2/3
restants s'expliquant par d'autres facteurs tels que les
programmes de lutte contre le paludisme, les campagnes
de vaccination et la promotion de l'hygiène personnelle.
Pour la période 1965-1969 à 1975-1979, le revenu,
l'instruction et la nutrition étaient les principaux
facteurs expliquant le déclin des taux de mortalité et
d'aucuns ont indiqué que les effets moindres des autres
facteurs étaient peut-être imputables à un ralentissement
des investissements dans les programmes de santé plus
récemment.
- Le revenu est un élément important pour la santé,
puisqu'il facilite l'accès à l'alimentation, au logement
et aux soins de santé. L'espérance de vie, que l'on
continue d'associer au revenu par habitant, augmente
rapidement en fonction des revenus au sein des groupes
sociaux à faible revenu, en particulier lorsque celui-ci
est compris entre 2 000 et 3 999 dollars (pouvoir d'achat
en 1994). Par contre, elle va diminuant dans les tranches
de revenu supérieures, ce qui semble indiquer que la
croissance du revenu a plus d'incidences sur la santé
dans le cas des groupes les plus défavorisés. Il est
cependant manifeste que la santé dépend aussi d'autres
facteurs. Étant donné que la pauvreté influe largement
sur la santé, il importe, à cet égard, de prendre en
considération non seulement le revenu moyen par
habitant, mais aussi le nombre de personnes vivant dans
la pauvreté absolue, et la répartition du revenu (pauvreté
relative). La pauvreté se caractérise également par le
manque de nourriture et d'accès à l'eau potable, à
l'assainissement, aux soins médicaux, au logement, à
l'éducation et à l'information.
- Malgré les difficultés résultant d'un faible revenu,
certains pays en développement sont parvenus à
maintenir leurs taux de mortalité à des niveaux peu
élevés. En Chine, à Cuba, au Costa Rica, dans l'État du
Kerala en Inde, en Jamaïque et au Sri Lanka,
l'espérance de vie est sensiblement la même que celle
enregistrée dans les pays développés, ce qui montre que
l'on peut améliorer l'état sanitaire de la population
lorsque la volonté politique se traduit par l'adoption de
mesures visant à élargir l'accès aux services de santé de
base, à l'éducation et à la nourriture. Dans les pays en
développement, l'éducation des mères est un élément
déterminant de la survie des enfants. L'existence de
nombreuses filières explique la diversité des
expériences nationales en ce qui concerne
l'amélioration de la santé.
- Au cours des dernières années, on a relégué au second
plan l'étude des incidences à long terme des
changements économiques sur la santé pour se
concentrer sur l'évaluation des incidences des
fluctuations macroéconomiques à moyen terme. Les
conséquences des mesures d'ajustement structurel sur
les pays en développement, les répercussions des
réformes économiques sur les pays en transition et les
incidences de la stagnation économique dans les pays
développés à économie de marché ont fait l'objet d'une
attention particulière. Dans les années 80, une forte
baisse de l'activité économique dans certains pays en
développement a entraîné l'imposition de programmes
d'ajustement structurel. Il semble que cette mesure ait
contribué à la détérioration des conditions sanitaires, ces
pays ayant été contraints de réduire les dépenses
publiques. Étant donné que l'on dispose de peu de
moyens permettant d'évaluer l'impact des mesures
d'ajustement sur la santé, il est difficile d'établir un lien
de cause à effet à cet égard. Il serait cependant peu
réaliste d'attendre un impact immédiat sur la mortalité
: cette influence se ferait éventuellement sentir par la
suite.
- La réorganisation de l'URSS en États successeurs et les
changements politiques, économiques et sociaux sans
précédent qui ont secoué l'ensemble de l'Europe
oriental ont entraîné une détérioration des conditions
sanitaires. De nombreux pays de la région ont enregistré
une stagnation ou une augmentation de leurs taux de
mortalité. Diverses raisons ont été données pour
expliquer cette situation, dont l'inefficacité des services
de santé, les effets de modes de vie ou des risques
avaient été pris, la détérioration de l'économie, le
renforcement des inégalités sociales, l'effondrement des
institutions politiques et la consommation excessive
d'alcool.
- Dans les pays développés à économie de marché,
on a
examiné les incidences potentiellement néfastes d'une
récession économique prolongée sur les taux de
morbidité et de mortalité. Compte tenu de la persistance
de taux de chômage élevés en Europe occidentale,
l'attention s'est portée sur l'impact du chômage de
longue durée sur la mortalité. Les résultats obtenus
n'ont pas permis de confirmer qu'il existait un rapport
entre le chômage et le nombre de décès prématurés.
Paradoxalement, en Finlande, la diminution de la
mortalité s'est accélérée au cours de la période de
récession économique. En outre, rien ne permet
d'affirmer que le chômage favorise l'adoption de styles
de vie dangereux. Il semble par contre qu'il ait des
conséquences néfastes sur la santé mentale des
personnes qui en sont victimes.
- Les questions relatives à l'environnement entrent dans
le cadre des préoccupations touchant la santé et le
développement. Des facteurs tels que l'eau potable,
l'assainissement, la pollution, la déforestation, la
désertification, l'appauvrissement de la couche d'ozone
et les changements climatiques ont une influence
déterminante sur la santé. Les pays les moins avancés
sont les plus vulnérables aux risques traditionnels pour
la santé tels que l'absence d'eau salubre et de systèmes
d'assainissement, l'insalubrité des logements, la
consommation d'aliments contaminés et la multiplicité
des vecteurs de maladies. Les pays en développement
qui connaissent une industrialisation rapide doivent
faire face aux risques traditionnels, auxquels viennent
s'ajouter ceux liés à la société moderne, tels que la
pollution, les déchets dangereux, l'utilisation non
contrôlée de pesticides et d'autres substances
chimiques, les accidents du travail et les accidents de
la route. Il faut également citer les incidents
potentiellement nuisibles des changements climatiques
mondiaux, y compris les modifications de la répartition
géographique des maladies infectieuses et des maladies
à transmission vectorielle entraînées par les
changements de température. La mauvaise qualité de
l'environnement favorise en outre l'apparition de
maladies diarrhéiques, d'affections respiratoires et de
diverses maladies parasitaires, ainsi que des maladies
cardiovasculaires et du cancer.
- Les conséquences de la morbidité sur les ménages sont
difficiles à évaluer, car ces derniers peuvent adopter des
stratégies pour y faire face, qui consistent par exemple
à travailler davantage pour compenser l'inactivité des
malades, et en atténuer ainsi les incidences financières.
Néanmoins, on a noté que, dans certains cas, la maladie
influait négativement sur la consommation et
l'investissement des ménages. Dans les familles des
pays d'Afrique de l'Ouest touchées par l'onchocercose
(cécité des rivières), les biens du ménage sont vendus
pour couvrir les frais médicaux, tandis qu'en Thaïlande,
60 % des ventes de terrains involontaires étaient la
conséquence d'une maladie touchant un membre de la
famille. Les tentatives visant à établir un lien entre la
santé et la productivité au niveau individuel ont été plus
probantes. Au Kenya et en Inde, il a été prouvé qu'il
existait un lien entre la nutrition, la santé et la
productivité agricole. L'état nutritionnel des enfants est
également important en ce qui concerne la réussite
scolaire. Au Brésil, on a constaté que la santé avait une
influence sur le niveau des salaires.
- Les maladies et les épidémies, lorsqu'elles s'étendent
sur de vastes portions du territoire, peuvent avoir des
conséquences importantes sur le développement. En
Afrique, la lutte contre l'onchocercose a permis de
cultiver des régions entières. La lutte contre le
paludisme et d'autres maladies endémiques a contribué
à relancer la production vivrière et agricole dans des
zones autrefois dégradées par la présence des
moustiques. On a estimé qu'au Pérou, les pertes causées
par l'épidémie de choléra qui s'était abattue sur le pays
en 1991 s'étaient élevées à 500 millions de dollars. Le
VIH/sida, en raison de ses effets sur l'épargne intérieure
et la productivité, fait peser une menace sur la
croissance économique, en particulier du fait que les
victimes sont le plus souvent des adultes éduqués et
qualifiés en début de carrière. De plus, les coûts
élevés
afférents au traitement du VIH/sida (de 1 000 à 1 500
dollars par mois par patient) entraînent une réaffectation
des ressources au détriment d'autres activités.
- Les changements sans précédent sont survenus dans les
domaines de la santé et du développement depuis
quelques dizaines d'années. en conséquence, une
nouvelle perspective s'est dégagée, qui tend à placer la
santé au centre des activités de développement. La santé
et la réduction de la mortalité ne sont pas seulement des
objectifs intermédiaires sur la voie du développement
socioéconomique. En effet, on s'accorde de plus en plus
souvent à reconnaître qu'une bonne santé et une
espérance de vie élevée constituent en elles-mêmes des
objectifs, en même temps que l'un des fondements du
développement.
Notes
1/Rapport de la Conférence internationale sur la population
et le développement, Le Caire, 5-13 septembre 1994
(publication des Nations Unies, numéro de vente :
F.95.XIII.18), chap. I, résolution, annexe.
2/Rapport du Sommet mondial pour le développement social,
Copenhague, 6-12 mars 1995 (publication des Nations
Unies, numéro de vente : F.95.IV.8), chap. I, résolution 1,
annexe II.
3/Alma-Ata 1978 : Soins de santé primaires. Rapport de la
Conférence internationale sur les soins de santé primaires,
Alma-Ata, Union des Républiques socialistes soviétiques,
6-12 septembre 1978 (Genève, OMS, 1978), collection
Santé pour tous, No 1, réimprimé en 1983.
4/L'avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de
sécurité est une intervention visant à interrompre une
grossesse non désirée effectuée soit par des personnes qui ne
possèdent pas les compétences nécessaires, soit dans un
contexte où les conditions sanitaires minimales n'existent
pas [d'après : Organisation mondiale de la santé, The
prevention and management of unsafe abortion (Prévention
et traitement de l'avortement pratiqué dans de mauvaises
conditions de sécurité), rapport d'un groupe de travail
technique, Genève, avril 1992 (WHO/MSM/92.5)].
Conseil économique et social